Formulir permintaan konseling Gizi • Formulir Asuhan Gizi • Formulir riwayat pola makan/kebiasaan
Pelayanan Promkes dalam Gedung ( Tempat Pendaftaran, Ruang Tunggu, POLIKLINIK, Laboratorium dan Apotek, Halaman, Kios/ warung ), Pelayanan Promkes luar Gedung ( Kunjungan rumah, Promosi Kesehatan pada pertemuan-pertemuan / Lintas Sektor, Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) Posyandu, UKS, Poskestren, UKK , Fasilitasi Pengorganisasian Masyarakat ( SMD )
Rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai diagnosa dokter, Perawatan atau pengobatan selama dirawat di ruang rawat inap, Asuhan keperawatan selama pasien dirawat
Rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai diagnosa dokter, Perawatan atau pengobatan selama dirawat di ruang gawat darurat, Asuhan keperawatan selama pasien dirawat , Tindakan medis sesuai indikasi
Lembar hasil pemeriksaan
Resep untuk pengambilan obat, Jasa Konsultasi, Jasa tindakan dan pengobatan gigi, Pemberian rujukan baik pasien umum atau pasien BPJS ( jika diperlukan )
Perawatan/pengobatan pasien ibu dan anak di unit pelayanan, Pemeriksaan kehamilan dan perencanaan persalinan, Pelayanan konsultasi, Pelayanan KB, Rujukan kefasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai dengan diagnosa dokter pada kasus resiko tinggi
Resep pengambilan obat, Rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut sesuai diagnosa dokter, Hasil pemeriksaan pencari kerja dan kebutuhan administrasi lain , Surat Keterangan Dokter ( SKD Buta Warna, SKD Anak Sekolah, SKD Pencari Kerja, SKD Calon Haji Tingkat Pertama, SKD untuk administrasi lainya, Rujukan internal untuk mendapatkan koseling dan kegiatan interprofesi
Rekam Medis, Kartu Berobat