Golongan darah ABP/ Golongan darah Rhesus/Gula Darah Puasa/ Gua Darah jam PP/Gula Darah sewaktu
Urinalisa protein/glukosa/reduksi/urobilin/bilirubin/sedimen/PH Urine/Berat Jenis/Urobilinogen/Keton bodies/aseton/Nitrit
HB/leukosit/hitung jenis/LED/hematokrit/Tromboksit/ Leukosit/Eritrosit/Eosinofil/Retikulosit/Waktu perdarahan(BT)/ waktu pembekuan (CT)
Pemakaian ambulance > 10 km, untuk setiap km
Pemakaian Mobil Ambulance Jarak dekat < 10 km
Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
Operasi Gigi (Open Methode)/ Operculectomy
Mengangkat Antherom/ Lipoma/ Clavs/ Operasi Kecil 2-5cm
Mengangkat Antherom/ Lipoma/ Clavs/ Operasi Kecil < 2 cm
Pemasangan NGT (Tidak Termasuk NGT Tube)