NO

JENIS PELAYANAN

JASA PELAYANAN

JASA SARANA

TARIF

KATEGORI

1

Pencabutan Gigi Topikal Anastesi

77.625

129.375

207.000

Kecil 1 E

2

Pencabutan Gigi Lokal Anastesi (ringan)

151.875

253.125

405.000

Kecil 2 C

3

Pencabutan Gigi Lokal Anastesi (sedang)

189.750

316.250

506.000

Kecil 2 D

4

Pencabutan Gigi Lokal Anastesi (berat)

311.730

519.550

831.000

Kecil 2 E

5

Pencabutan Gigi Komplikasi/ pecah bi/tri furkasi

465.350

698.050

1.163.000

Sedang 1 A

6

Incisi Abses Intra Oral (kecil)

311.730

519.550

831.000

Kecil 2 E

7

Incisi Abses Intra Oral (besar dengan elastic drain)

550.500

825.700

1.376.000

Sedang 1 B

8

Incisi Abses Extra Oral

656.900

1.035.400

1.692.300

Sedang 1 C

9

Pencabutan Gigi Dengan Open Methode

656.900

1.035.400

1.692.300

Sedang 1 C

10

Alveolektomi ( per-gigi)

465.350

698.050

1.163.000

Sedang 1 A

11

Alveolektomi (  per-regio)

956.500

1.434.700

2.391.000

Sedang 1 E

12

Odontektomi Impaksi Klas I

956.500

1.434.700

2.391.000

Sedang 1 E

13

Odontektomi Impaksi Klas II

1.253.800

1.880.700

3.134.500

Sedang 2 B

14

Odontektomi Impaksi Klas III

1.512.600

2.268.900

3.781.500

Sedang 2 C

15

Replantasi Interdental wiring ST 0,4 mm (one jaw)

550.500

825.700

1.376.000

Sedang 1 B

16

Intermaxillary Wiring + Arch Bar (one jaw)

1.046.600

1.569.900

2.616.500

Sedang 2 A

17

Lepas Interdental Wiring (arch bar) per rahang

151.875

253.125

405.000

Kecil 2 C

18

Enukleasi / Marsupialisasi Kista (Kecil)

1.253.800

1.880.700

3.134.500

Sedang 2 B

19

Enukleasi / Marsupialisasi Kista (Besar)

1.804.300

2.706.500

4.510.800

Sedang 2 E

20

Extirpasi Mucocelle

550.500

825.700

1.376.000

Sedang 1 B

21

Eksisi Fibroma

656.900

1.035.400

1.692.300

Sedang 1 C