1. Tersedianya rekam medis pasien
2. Kartu Identitas Pasien
3. Form Rujukan Internal

Medikasi/ Pengobatan : 5-10 Menit 

 Pencabutan Gigi Susu : 10 -15 Menit 

 Pencabutan Gigi Tetap : 20-30 Menit 

 Konservasi/Penambalan Gigi : 15-20 Menit 

 Pembersihan Karang Gigi : ± 20-30 Menit

Sesuai dengan Peraturan Bupati Madiun Nomor 43 tahun 2021 

 a. Penentuan Diagnosa, Konsultasi dan Pemberian Resep Obat : Gratis 

 b. Pencabutan Gigi Susu : Rp 30.000,-/gigi 

 c. Pencabutan Gigi Tetap : ✓ Anestesi Topikal : Rp 30.000,-/gigi ✓ Anestesi Infiltrasi : Rp 35.000,-/gigi ✓ Anestesi Blok Mandibular : Rp 40.000,-/gigi 

 d. Konservasi/Penambalan Gigi : 

 ❖ Tumpatan Sementara/Mumifikasi Rp 40.000,-/gigi 

 ❖ Tumpatan Permanen GI kecil Rp 60.000,-/gigi 

 ❖ Tumpatan Permanen GI Besar Rp 100.000,-/gigi

e. Pembersihan Karang Gigi : Rp 30.000,-/regio (tidak ditanggung BPJS) 

 f. Surat Keterangan Berobat/Surat Rujukan : Gratis

Pemeriksaan gigi dan mulut, Pencabutan gigi, Penambalan gigi, Pembersihan Karang Gigi, Surat Rujukan, Surat Keterangan Berobat

1. Email : puskesmasdimong@gmail.com 

 2. Telp : 0858 8888 7620 

 3. Melalui kotak saran dan media sosial