Pemeriksaan Gigi dan Mulut

No. SK: 000.8.3.2/6104/436.7.2/2023

  • Persyaratan
    1. Nomor Antrian Pada Poli Umum yang diambil dari antrian online (ehealth.surabaya.go.id/pendaftaran).
    2. Membawa Surat Rujukan Lama untuk Memperpanjang Rujukan
    3. Membayar Retribusi Sesuai Perda Tarif
    4. Nomor Antrian Pada Poli Umum yang diambil dari antrian online (ehealth.surabaya.go.id/pendaftaran).
    5. Membawa Surat Rujukan Lama untuk Memperpanjang Rujukan
    6. Membayar Retribusi Sesuai Perda Tarif

  • Prosedur
    1. 1.Pasien menuju meja triase sesuai panggilan pada sistem antrian untuk konfirmasi identitas dan dilakukan pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, suhu, pernapasan dan nadi) oleh Petugas Triase; 2 Jika pasien memperpanjang rujukan rutin maka cukup di meja triase (tanpa pemeriksaan dokter); 3 Pasien menuju ke Ruang Pelayanan Umum untuk menceritakan keluhan yang dirasakan dan dilakukan pemeriksaan fisik terkait keluhan; 4 Jika diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium, maka pasien akan mendapatkan pengantar melalui aplikasi SIMPUS secara online untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai antrean ehealth ; 5 Pasien mendapatkan pengobatan / tindakan sesuai dengan jenis penyakit yang telah ditentukan oleh dokter umum; 6 Jika pasien non BPJS mendapatkan tindakan medis maka dokter umum akan memberikan nota pembayaran untuk dibayarkan ke petugas kasir dan kembali ke Ruang Pelayanan Umum untuk menunjukkan bukti bayar ; 7 Pasien mendapatkan resep obat melalui aplikasi SIMPUS secara online untuk selanjutnya mengambil obat di Ruang Farmasi sesuai antrean ehealth; 8 Pasien akan diberikan rujukan internal antar ruang pelayanan atau rujukan eksternal ke rumah sakit jika diperlukan; 9 Pasien dapat pulang setelah mendapatkan obat / rujukan.
    2. 1.Pasien menuju meja triase sesuai panggilan pada sistem antrian untuk konfirmasi identitas dan dilakukan pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, suhu, pernapasan dan nadi) oleh Petugas Triase; 2 Jika pasien memperpanjang rujukan rutin maka cukup di meja triase (tanpa pemeriksaan dokter); 3 Pasien menuju ke Ruang Pelayanan Umum untuk menceritakan keluhan yang dirasakan dan dilakukan pemeriksaan fisik terkait keluhan; 4 Jika diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium, maka pasien akan mendapatkan pengantar melalui aplikasi SIMPUS secara online untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai antrean ehealth ; 5 Pasien mendapatkan pengobatan / tindakan sesuai dengan jenis penyakit yang telah ditentukan oleh dokter umum; 6 Jika pasien non BPJS mendapatkan tindakan medis maka dokter umum akan memberikan nota pembayaran untuk dibayarkan ke petugas kasir dan kembali ke Ruang Pelayanan Umum untuk menunjukkan bukti bayar ; 7 Pasien mendapatkan resep obat melalui aplikasi SIMPUS secara online untuk selanjutnya mengambil obat di Ruang Farmasi sesuai antrean ehealth; 8 Pasien akan diberikan rujukan internal antar ruang pelayanan atau rujukan eksternal ke rumah sakit jika diperlukan; 9 Pasien dapat pulang setelah mendapatkan obat / rujukan.

Estimasi 5-20 menit berdasarkan jenis layanan dan kondisi pasien


NOJENIS TINDAKANTARIFSATUAN
1Acrylic Crown Tanpa RCT175.000Layanan
2Acrylic crown Backing Logam / Full Cast Crown Logam200.000Layanan
3Alveolektomi per Regio100.000Layanan
4Angkat Jahitan Post Operasi15.000Layanan
5Apeks Reseksi Tanpa RCT100.000Layanan
6Apeksifikasi100.000Layanan
7Apeksogenesis Sebagian60.000Layanan
8Apeksogenesis lengkap80.000Layanan
9Artificial Gingival 1-2 gigi150.000Layanan
10Artificial Gingival 3-4 gigi200.000Layanan
11Artificial Gingival 5-6 gigi250.000
12Bracklet/Band Lepas per biji, Ganti Busur/Chain15.000
13Cetak Gigi30.000
14Cetak RA/RB Pro Arch Bar (konsul bedah)
15Ductus Glandula Submandibularis
16Curretage per region
17Coronoplasty per visit
18Ektirpasi Fibroma < atau>
19Ekstirpasi Fibroma , atau = 1 Rahang
20Ekstirpasi Kista Besar
21Ekstirpasi Kista Radikuler Besar
22Ekstirpasi Kista Radikuler Kecil
23Ekstirpasi Mukokel
24Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Keci
25Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Besar
26Eksisi Operkulum
27Eksisi Epulis
28Ekstraksi Gigi Permanent tanpa Penyulit
29Ekstraksi Gigi Permanent dengan Penyulit
30Ekstraksi Gigi Sulung
31Enucleasi Kista Rahang
32Enucleasi Kista Besar lebig dari 1/2 kwadran
33Feasure Sealent Gigi Sulung
34Frenectomi per frenulum
35Flap operasi, reposisi
36Flap operasi
37Flap operasi + Bone graft
38Flap operasi + GTR, tanpa bahan
39Ganti Drain
40Ganti Has Post Esstirpasi Kista/Tumor
41Gingivektomy / Gingivoplasty per gigi
42Gigi Lepasan Sebagian
a. Akrilik
- Gigi Pertama
- Gigi berikut
b. Logam
Gigi Pertama

Gigi Berikut
43Gigi Tiruan Penuh
a. Akrilik Rahang Atas bawah
b.Akrilik kasus Flabby
c. Akrilik Kasus Flat
d. Logam Rahang Atas Bawah
e. Logam per Rahang
44Immadiate Denture
45Immediate Over Denture
46Incisi Abses Extra Oral / Intra Oral
47Incisi / Excisi Biopsi Intra / Extra Ora
48Inlay
49Interdental Rekseksion. Operculectomy
50Implant Gigi
51Marsupialisasi Kista & Ranula (window)
52Occlusal Adjusment
53Odentektomi Berat Non Erupsi
54Odentektomi Berat Erupsi
55Odentektomi Sedang
56Odentektomi Ringan
57Opturator tanpa Gigi
58Opturator dengan gigi (per 1 gigi)
59Orthodontik Lepas per 1 Rahang
60Orthodontik Cekat per 1 Rahang
61Perawatan Kompl Extraksi Medikamentosa/dg obat2an
62Perawatan Kompl Extraksi dengan tindakan
64Pembersihan Karang Gigi per Rahang
65Penutupan resesi gingival dengan komposit
66Perawatan mumifikasi
67Perawatan dentin sensitif per gigi
68Perawatan Bruxism
69Perawatan Pulp capping
70Perawatan Trismus dengan Solux
71Perawatan Saluran Akar Gigi Anterior (Pulpektomi)
72Perawatan Saluran Akar Gigi Anterior, one visit
73Perawatan Saluran Akar Gigi Posterior (Pulpektomi)
74Perawatan Saluran Akar Gigi Posterior, one visit
75Pulpotomi Vital Gigi Anterior
76Pulpotomi Vital Gigi Posterior
77Perawatan perdarahan dengan tindakan
78Perawatan perdarahan Medikamentosa
79Pin tanpa RCT
80Plat Retensi / Plat Baru
81Punksi
82Rebasing Gigi Tiruan Lengkap per Rahang
83Relining
84Reparasi Gigi Tiruan Lengkap
85Reparasi Gigi Tiruan Sebagian
86Reparasi Plat Ortho
87Reposisi Dislokasi Mandibula manual
88Reposisi Dislokasi Mandibula dengan injeksi
89Repack, kontrol DHE
90Sequesterektomi / Netrotomi 1 Rahang
91Sequesterektomi / Netrotomi < atau>
92Sequesterektomi / Netrotomi < atau>
93Sialolitotomi Ductus Glandula Sublingualis
94Sialolitotomi Ductus Glandula Parotis
95Space Maintainer Cekat Unilateral
96Space Maintainer Cekat Bilateral
97Space Maintainer Lepas
98Splint dengan komposit, per gigi
99Splint dengan komposit + Wire, per gigi
100Splint Fixed Crown Porselen, per gigi
101Splint Fixed Crown Acrylic, per gigi
102Topikal Aplikasi Fluor per Rahang
103Trauma Jaringan Lunak, Debriment dengan jahitan
104Trauma Jaringan Lunak, Debriment tanpa jahitan
105Tumpatan Amalgam Kecil
106Tumpatan Amalgam Besar
107Tumpatan Light Curing Kecil
108Tumpatan Light Curing Besar
109Tumpatan Sementara
110Uplay
111Vestibuloplasty < atau>
112Vestibuloplasty < atau>
113Vestibuloplasty < atau>

pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut

1. Petugas: Dian Septa Hazijan A.Md. Keb, Eka Nurdianti A.Md.Kep
2. Sms Center: 085655600792
3. Hotline: (031) 8290043 - 085655600792
4. Email: pkmgayungan@gmail.com
Hotline: +6231 8290043 - 085655600792
Email: pkmgayungan@gmail.com
Instagram: @pkmgayungansby
Twitter: @pkmgayungansby
Tiktok: @pkmgayungansby
Anda juga dapat menyampaikan pengaduan, aspirasi, maupun permintaan informasi melalui aplikasi LAPOR!

Melalui LAPOR!, Anda dapat menyampaikan permasalahan pelayanan publik yang Anda temui dalam satu kanal sehingga laporanmu dapat kami sampaikan ke instansi terkait.

Website LAPOR! Unduh di Play Store Unduh di App Store

Isu dan Keluhan

Klik banner dibawah untuk melaporkan masalah Pelayanan Publik "Pemeriksaan Gigi dan Mulut"