A. RAWAT JALAN KESEHATAN DASAR
- Pelayanan Pagi (Pelayanan Umum) Rp. 10.000
- KIR (Surat Keterangan Sehat) Rp. 10.000
- Pelayanan Pukul 14.00-07.00 WIB (Pelayanan Umum) Rp. 20.000
- Tes Buta Warna Rp. 10.000
B. RAWAT JALAN PELAYANAN KHUSUS
- Pelayanan Balita Sakit (MTBS) Rp. 15.000
- Pelayanan Infeksi Menular Seksual (IMS) Rp. 15.000
- Pelayanan Skrining HIV (VCT) Rp. 15.000
- Pelayanan TBC Rp. 15.000
- Pelayanan Lansia Rp. 15.000
- Pelayanan Penyakit Tidak Menular (PTM) Rp. 15.000
- Pelayanan Konsultasi Gizi Rp. 15.000
- Pelayanan Kesehatan Jiwa (Kirana) Rp. 15.000
- Pelayanan Kesehatan Remaja (PKPR) Rp. 15.000
- Pelayanan Konsultasi Sanitasi Rp. 15.000
C. PELAYANAN KESEHATAN LAIN
- Angkutan mobil ambulans per -orang per-gerak Rp. 150.000
- Pemeriksaan Jenazah Rp. 30.000
- Praktek Lapangan Orang Per Hari Rp. 10.000
- Praktek Mahasiswa Dalam Gedung (clinic) Rp. 10.000
- Praktek Mahasiswa Luar gedung (off clinic) Rp. 5.000
- Pengambila Data Perorang Persiklus Maksimal 2 Bulan Rp. 150.000
- Penelitian Perorang Persiklus Maksimal 2 Bulan Rp. 250.000
- Farmasi (obat/vaksin/alkes) (harga maksimal 120i harga beli)
D. PERAWATAN TINDAKAN KHUSUS DI KEBIDANAN (RUANG BERSALIN)
Kelompok 1
- Observasi Ketat Rp. 150.000
- Rawat Luka Nifas Rp. 30.000
- Cyro Rp. 200.000
- MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda) Rp. 15.000
E. PERAWATAN TINDAKAN KHUSUS KELUARGA BERENCANA DAN KIA
Kelompok 1
- IVA Test per tindakan Rp. 30.000
Kelompok 2
- Suntik KB Rp. 10.000
- Kontrol IUD/Implant Rp. 10.000
- Tindik Sunat Per Tindakan Rp. 45.000
Kelompok 3
- Pasang IUD Rp. 70.000
- Lepas IUD Rp. 50.000
Kelompok 4
- Lepas Implant Rp. 150.000
- Pasang Implant Rp. 150.000
F. PERSALINAN/RAWAT INAP
- Paket Persalinan Normal (Persalinan dan Rawat Inap) Rp. 700.000
- Paket Persalinan dengan Penyulit (Manual Plasenta, Forcep, Vakum) Rp. 900.000
- Perawatan Bayi Khusus (per hari) Rp. 40.000
- Resusitasi Bayi Rp. 120.000
- Screening Thyroid Rp. 65.000
- Perawatan TFC Rp. 100.000
G. RAWAT JALAN PENUNJANG KESEHATAN SEDERHANA
Kelompok 1
- Hemoglobin Rp. 10.000
- Eritrosit Rp. 10.000
- Leukosit Rp. 10.000
- Hitung Jenis Rp. 10.000
- LED Rp. 15.000
- Trombosit Rp. 10.000
- Berat Jenis Rp. 10.000
- Reduksi Rp. 10.000
- Protein Rp. 10.000
- Bilirubin Urin Rp. 20.000
- Sedimen Urin Rp. 10.000
- Sediaan BTA Rp. 10.000
- Bleeding Time Rp. 10.000
- Hematokrit Rp. 10.000
Kelompok 2
- Golongan Darah Rp. 15.000
Kelompok 3
- Pemeriksaan Test Kehamilan Rp. 30.000
Kelompok 4
- Gula Darah Puasa Rp. 20.000
- Gula Darah 2 Jam PP Rp. 20.000
- Gula Darah Sewaktu Rp. 20.000
- Pemeriksaan Darah Lengkap Rp. 30.000
- Pemeriksaan Urin Lengkap Rp. 15.000
- Sediaan gram, GO Rp. 30.000
- Pemeriksaan Feses Lengkap Rp. 15.000
Kelompok 5
Kimia Darah/Fungsi Hati/Profil Lipid/ Fungsi Ginjal
- Bilirubin Total Rp. 30.000
- SGOT Rp. 25.000
- SGPT Rp. 25.000
- Kolesterol Total Rp. 25.000
- Trigliserida Rp. 30.000
- HDL/LDL Rp. 65.000
- Ureum Rp. 25.000
- Kreatinin Rp. 30.000
- Asam Urat Rp. 30.000
- Widal Rp. 20.000
Kelompok 6
Pemeriksaan Kimia Darah-Imunologi/Serologi
- HBsAg Rp. 55.000
- Anti HBsAg Rp. 55.000
Kelompok 7
- VDRL/RRR Syphilis Rp. 50.000
- Rapid Test HIV Rp. 75.000
*CATATAN: PASIEN BPJS/DIATAS 60 TAHUN TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)