1. 1. Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan Rawat jalan/Rawat Inap (Asli); 2. Fotokopi Surat Rujukan dari Puskesmas/RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara; 3. Total tagihan per pasien yang dilampirkan dengan bukti: Rawat Jalan: a. Copy resep; b. Rincian harga obat; c. Rincian penggunaan ABHP; d. Rincian biaya tindakan; e. Lembar permintaan pemeriksaan penunjang medis ( laboratorium, radioelektromedik, dll) bila diperlukan; f. Rincian biaya pemeriksaan penunjang medis; g. Fotokopi lembar hasil pemeriksaan penunjang medis; h. Lembar Konsul antar Poli bila diperlukan; i. Lembar Persetujuan (penggunaan obat, alat medis, tindakan medis, pemeriksaan penunjang, dll) bila diperlukan; j. Rincian biaya lainnya Rawat Inap: a. Copy resep; b. Rincian harga obat; c. Rincian penggunaan ABHP; d. Rincian biaya tindakan; e. Rincian biaya hari perawatan; f. Rincian biaya makan minum pasien; g. Lembar permintaan pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, radioelektromedik, dll ) bila diperlukan; h. Rincian biaya pemeriksaan penunjang medis; i. Fotokopi lembar hasil pemeriksaan penunjang medis j. Lembar Persetujuan (penggunaan obat, alat medis, tindakan medis, pemeriksaan penunjang, dll) bila diperlukan; k. Rincian biaya lainnya; 4. Rekapitulasi tagihan per bulan.

1. 1. PPK/Pemohon mengajukan berkas Penagihan 2. Pelaksana Verifikasi menerima berkas, mencatat dalam buku registrasi, mengecek dekumen dan kelengkapan berkas; 3. Pelaksana Verifikasi (Verifikator Awal) melengkapi dokumen/berkas pendukung Verifikasi berupa: a. Blanko Verifikasi; b. Ceklis Kelengkapan Dokumen Penagihan. 4. Pelaksana Verifikasi (Verifikasi lanjutan) melakukan Proses Verifikasi antara lain: a. Memverifikasi tagihan sesuai pola tarif, formularium obat dan SOP masing-masing Rumah Sakit. b. Melakukan konfirmasi ke rumah sakit tujuan jika terdapat hal-hal yang kurang dipahami dalam bentuk Feedback I. c. Meminta persetujuan hasil verifikasi kepada PPK dalam bentuk Feedback II. d. Melaporkan dan meminta persetujuan atas hasil verifikasi kepada Kepala UPT, RS/PMI dan Kepala Dinas Kesehatan; e. Menyerahkan Dokumen Penagihan Kepada Pelaksana Keuangan untuk dilakukan Proses Pembayaran. 5. Pelaksana Keuangan menerima dan melakukan proses Pembayaran sebagai berikut: a. Melakukan Verifikasi Keuangan; b. Menyiapkan Dokumen Pembayaran; c. Meminta persetujuan Pembayaran; d. Meneruskan dokumen Pembayaran ke sub Bagian Keuangan pada Dinas Kesehatan untuk dilakukan pembayaran.

1 Bulan

Tidak dipungut biaya

Pengajuan tagihan pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit/PPK Kerjasama