1. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Surat permohonan ( bermaterai Rp.10.000,-
2. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Data Pelaku Usaha, a. Perorangan ( KTP, NPWP) b.Badan Usaha ( KTP, NPWP, Akta Notaris Pendirian Usaha) , c. Badan Hukum ( KTP, NPWP, Akta Pendirianyang yang disahkan oleh Kemenhumkam)
3. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Dokumen Profil Klinik meliputi nama dan alamat, Visi, Misi, Struktur Organisasi dan waktu Penyelenggaraan Klinik
4. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Dokumen Self Assesmant Klinik (Permenkes 14 Tahun 2021) meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan Persyaratan Sarana, Prasarana, Peralatan dan SDM
5. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Daftar Obat-obatan
6. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Daftar nama SDM Klinik
7. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Surat Izin Praktek (SIP) semua tenaga kesehatan yang bkerja di Klinik
8. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Perjanjian kerja sama pembungan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
9. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Surat Keterangan dari dinas kesehatan kabupaten mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik (opsional bagi klinik dengan perijinan baru)
10. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Sertifikat standart usaha klinik atau surat izin operasional klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)
11. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Surat Pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal jenis klinik dan /atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan)
12. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Dokumen perubahan NIB (opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)
13. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Izin Memperkerjakan Tanaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)
14. A. Persyaratan izin baru/ Perpanjangan : Persyaratan izin lainya : a. Foto Copy SKRK (Surat Keterangan Rancangan Kota), b. Foto Copy akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan usaha/berbadan hukum, c. Foto Copy izin mendirikan bangunan (IMB) klinik, d. Surat Pernyataan Sewa bangunan apabila menyewa (bermaterai Rp. 10.000,-) e. Surat Keterangan domisili usaha dari kelurahan f. Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan klinik g. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab klinik (bermaterai Rp. 10.000,-) dan hanya 1 sarana kesehatan saja h. Foto Copy SPPL i. Foto Copy layout denah dan ukurannya dan peta lokasi yang disahkan oleh Dinas Kesehatan
15. B. Persyaratan Perubahan Izin : Izin berusaha klinik yang masih berlaku
16. B. Persyaratan Perubahan Izin : Surat Pernyataan pergantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik, dan/atau alamat klinik yang ditandatangani pemilik klinik
17. B. Persyaratan Perubahan Izin : Dokumen perubahan NIB dan/atau
18. B. Persyaratan Perubahan Izin : Self Assesmant klinik yang meliputi kemampuan pelayanan klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM

1. 1. Pemohon melakukan upload seluruh berkas persyaratan pada web oss
2. 2. Seksi Pelayanan Kesehatan Primer melakukan verifikasi dokumen
3. 3. Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo menghubungi pemohon untuk melakukan verifikasi lapangan melalui kunjungan lapangan
4. 4. Dinas Kesehatan membuat BAP (Berita Acara Pemeriksaan) dari hasil verifikasi lapangan
5. 5. Pemohon melakukan perbaikan dari hasil BAP dan mengupload ulang perbaikan berkas pada web oss
6. 6. Dinas Kesehatan menerbitkan lampiran sertifikat standart dan Rekomendasi teknis izin klinik
7. 7. Dinas Kesehatan mengupload lampiran sertifikat standart dan melakukan verifikasi pada web oss
8. 8. Sertifikat Standart diverifikasi oleh DPMPTSP (Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu)

14 (empat belas) hari kerja setelah semua berkas Lengkap

Tidak dipungut biaya

Rekomendasi Teknis Izin Operasional Klinik

Penanganan pengaduan, saran dan masukan / apresiasi

1. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :
   Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
   Jl. Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo

1. Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung melalui : 
   • telepon : 031-8941051, 8968736
   • faksimile : 031-8941051
   • email : dinkes@sidoarjokab.go.id
   • kanal pengaduan SP4N-LAPOR :
     website www.lapor.go.id
     SMS melalui nomor 1708
     twitter @lapor1708
     aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!