1. Surat permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiayai dan tidak akan melarikan diri (BPJS)
2. Surat Rekomendasi Dokter di Lapas/Rutan
3. Rekam medis yang bersangkutan dari Lapas/Rutan
4. Surat pengantar dari Kepala Lapas/Rutan
5. Dlm Luar Satu Propinsi Kakanwil
6. Luar propinsi DirJen

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada DirjenPemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan danKepala Kantor Wilayah setempat
2. Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepadaDirektur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan
3. Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan meneruskan ke Subdit PengawasanKesehatan
4. Subdit Pengawasan Kesehatan menugaskan KasiPelayanan Kesehatan untuk melakukan telaahan
5. Hasil telaahan dibuat surat rekomendasi ditandatangani oleh Dirjen Pemasyarakatan
6. Surat rekomendasi dikirimkan ke Kantor Wilayah
7. Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melaluiKepala Lapas

2 hari kerja apabila persyaratan terpenuhi

1. Biaya transportasi Ambuland tdk ada
 2. Biaya Administrasi tidak ada
3. Biaya perawatan BPJS

Surat Rekomendasi tentang rujukan perawatan di luar lapas

Pengaduan yang masuk langsung disampaikan ke Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi melalui Sub Bagian Tata Usaha dengan mekanisme tindak lanjut sebagai berikut :
 - Publik menyampaikan pengaduan;
 - Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi mendisposisikan ke Kasubdit Pengawasan Kesehatan Kasubdit Perawatan Kesehatan Lanjutan agar membuat telaahan terkait materi pengaduan Kasi Pelayanan Kesehatan Perawatan Rujukan membuat telaahan terkait materi pengaduan; - Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi akan menyampaikan jawaban kepada yang menyampaikan pengaduan tersebut dan melaporkan kepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan