1. Surat Permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiayai dan tidak akan melarikan diri (BPJS)
2. Surat Rekomendasi Dokter di Rutan
3. Rekam medis yang bersangkutan dari Rutan
4. Surat Pengantar dari Kepala Rutan
5. Dalam Satu Provinsi Kakanwil
6. Luar Provinsi Dirjen Pemasyarakatan

1. Permohonan mengajukan permohonan kepada Dirjen Pemasyarakatan melalui Kepala Rutan dan Kepala Kantor Wilayah setempat
2. Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepada Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan
3. Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan meneruskan ke Subdit Pengawasan Kesehatan
4. Subdit Pengawasan Kesehatan menugaskan Kasi Pelayanan Kesehatan untuk melakukan telaahan;
5. Hasil telaahan dibuat surat rekomendasi ditandatangani oleh Dirjen Pemasyarakatan
6. Surat Rekomendasi dikirimkan ke Kantor Wilayah
7. Kantor Wilayah meneruskan kepada pemohon melalui Kepala Rutan

Surat Rekomendasi tentang rujukan perawatan lanjutan di Luar Rutan