1. kartu Identitas/KTP
2. Kartu BPJS/KIS/SKTM
3. Kartu Keluarga
4. Surat persetujuan rujukan
5. Surat Rujukan
6. Lembar Observasi dan Pemeriksaan Penunjang
7. Surat Tugas dan SPPD

1. A. Rujukan Rawat Inap dan UGD 1. Petugas membuat surat rujukan
2. Petugas menghubungi Rumah Sakit Rujukan
3. Petugas menghubungi Ambulance
4. Petugas melengkapi dokumen berkas rujukan pasien
5. Petugas menyiapkan pendamping pasien
6. Penanggungjawab pasien menyiapkan administrasi
7. Pasien siap untuk dirujuk ke Rumah Sakit penerima
8. Pasien diantar oleh petugas dan memastikan sampai pasien mendapat tindakan di Rumah Sakit rujukan
9. Penyelesaian Administrasi rujukan di Rumah Sakit Penerima
10. B. Rujukan Rawat Jalan 1. Petugas membuat surat rujukan
11. Petugas Melampirkan Form hasil pemeriksaan penunjang( bila diperlukan)
12. Petugas tidak mengantar pasien

1. Rujukan Rawat Inap dan UGD

   Waktu Pelayanan Ambulance                     :24 JAM

    Waktu Tanggap Tersedianya Ambulance   : ≤ 30 menit 

    Waktu tempuh ke rumah sakit tujuan rujukan : Relatif ( Sesuai

     jarak dan kondisi jalan)

2. Rujukan Rawat Jalan                 : ≤ 30 menit

1. Pasien Umum : Sesuai Peraturan Daerah Manggarai Barat  Nomor 17  TAHUN 2012 Tentang Retribusi Pelayanan kesehatan
2. Ambulance dengan Pendamping  : Rp. 6000/ KM
3. Pasien  BPJS sesuai dengan ketentuan yang berlaku 

Pelayanan Rujukan pasien

1. Secara langsung dapat disampaikan kepada petugas yang memberikan pelayanan
2. Secara tidak langsung dapat disampaikan melalui :

• Kotak Saran
• Call Centre Puskesmas ( 082144749933 )
• Penanggung Jawab Rujukan (082236345670)
• Dokter Puskesmas (082167792318)
• Kepala Puskesmas     (081238693460)