1. Surat Permohonan Pemohon ditujukan kepada DPMPTSP-KUKM Kab. Mamuju Tengah
2. Foto Copy akta notaris pendirian institusio berbadan hukum
3. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas setempat
4. Surat pernyataan kesanggupan membina 2 posyandu dan 1 sekolah UKS (SD/MI) yang diketahui oleh kepala puskesmas setempat
5. Daftar sarana alat-alat kedokteran sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan
6. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
7. Daftar ketenagaan
8. Denah ruangan dari Balai Prngobatan tersebut
9. Denah lingkungan yang menggambarkan lokasi balai pengobatan terhadap sarana kesehatan terdekat
10. Pengawas/penanggung jawab (dokter/dokter spesialis) pada Balai Pengobatan tersebut melengkapi
11. - Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan bermaterai
12. - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja
13. - Foto copy KTP yang masih berlaku
14. Foto copy Surat izin Praktik (SIP) Dokter yang masih berlaku dikabupaten Mamuju Tengah
15. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
16. Pelaksana harian dari balai pengobatan tersebut melengkapi:
17. - Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
18. - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja
19. Foto copy SK pengangkatan bagi PNS / Surat kelakuan baik dari polisi bagi pegawai swasta
20. Foto copy surat izin Praktik (SIP) dokter yang masih berlaku
21. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 Lembar

1. Front Office memberikan informasi umum tata cara perizinan dan memberikan formulir
2. Front Office memeriksa kelengkapan berkas pemohon dan menyerahkan berkas pemohon kepada Back Office
3. Back Office memeriksa berkas pemohon - apabila berkas pemohon dinyatakan lengkap maka diserahkan kepada Tim Teknis - apabila berkas pemohon dinyatakan tidak lengkap maka berkas dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
4. Tim Teknis melakukan kajian teknis, dan membuat rekomendasi
5. Back Office mengentri data dan mencetak naskah izin
6. Back Office melakukan pemeriksaan/koreksi izin
7. Kepala Dinas menandatangani naskah izin
8. Front Office menyelesaikan administrasi dan menyerahkan kepada dokumen izin kepada pemohon

5 hari jika berkas dinyatakan lengkap dan benar

Tidak dipungut biaya

Izin Pendirian Balai Pengobatan

Layanan Pengaduan: Loket Pengaduan DPMPTSP-KUKM Kab. Mamuju Tengah

Jl. Kompleks KTM Benteng Kecamatan Tobadak

Email: dpmptsp.mateng@gmail.com