Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

JL. Tunjungan no. 1 - 3 (60275) lantai 3 Gedung Ex-SIOLA Mal Pelayanan Publik 60275 03199001785
DPMPTSP Kota Surabaya dpm-ptsp.surabaya.go.id


IPP A- SKM 80.26

Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan Pemerintah

Terdapat Layanan online, klik disini.

No. SK : 570/1240/436.7.15/2022

  1. Surat Permohonan Izin Operasional Dari Pemilik Perorangan Atau Badan Usaha (Kop Badan Usaha) (Bermaterai Rp. 10.000)
  2. Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Rawat Jalan
  3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Dan Dokter Penanggung Jawab (Bagi Penduduk Non Surabaya)
  4. Copy Akta Pendirian Badan Usaha
  5. Copy Ijin Lingkungan (IL) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
  6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
  7. Copy dokumen SPPL atau UKL-UPL untuk Klinik Rawat Jalan
  8. Copy Sertifikat Tanah
  9. Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa ,Masa Sewa Minimal 5 Tahun (Bermaterai Rp. 10.000)
  10. Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat
  11. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Usaha) (Bermaterai Rp. 10.000)
  12. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (Bermaterai Rp. 10.000)
  13. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku
  14. Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis pada/medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator
  15. Surat Pernyataan Pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anestesi maupun regional anestesi (bermaterai 10.000)
  16. Struktur Organisasi
  17. Daftar Ketenagaan (Medis/ Paramedis / Non Medis)
  18. Copy Sertifikat Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis
  19. STR dan Surat Izin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Izin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Izin Sarana Baru) dan Sik Bidan / Perawat, Apoteker (Sipa)
  20. Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kemkes Ri Dan Telah Dikalibrasi
  21. Daftar Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan)
  22. Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan
  23. Daftar Jam Pelayanan
  24. Denah lokasi dan ruangan Ruangan ( Ukuran Skala Meter )
  25. Surat Ijin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
  26. Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Struktur Organisasi, Lokasi, Bangunan, Sarana Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan
  27. Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 10.000)
  28. Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
  29. Surat Ijin Penyelenggaraan lama yang asli untuk perpanjangan Ijin
  30. Surat Pernyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter
  31. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 10.000,-
  32. Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS)
  33. Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL)
  34. Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur.
  35. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

  1. Pemohon mengajukan permohonan izin sesuai persyaratan melalui website SSWALFA
  2. Petugas pelayanan PTSP memverifikasi secara administrasi dan selanjutnya disampaikan ke PD Teknis
  3. PD Teknis melakukan verifikasi berkas permohonan hingga terbit Persetujuan Teknis dan disampaikan lagi ke DPMPTSP
  4. DPMPTSP akan memverifikasi akhir kesesuaian Persetujuan Teknis dan Konsep SK/Rekom dan selanjutnya dilakukan penomeran, penandatanganan digital oleh Kepala Dinas hingga dilakukan pengarsipan
  5. SK/Rekom dinyatakan selesai dan bisa dicetak secara mandiri oleh pemohon
Tidak dipungut biaya
  1. Sertifikat Izin Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan Pemerintah

Dinas Kesehatan

Alamat : Jalan Jemursari No. 197 Surabaya Telp. (031) 8439473, 8439372

Email / website : dinkes.surabaya@gmail.com


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Alamat: Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Email / website : dpm-ptsp@surabaya.go.id

Hotline : +6231 545-6290
Toll Free : +62-800-1404122
Email : mediacenter.surabaya.go.id
Instagram : @sapawarga
Twitter : @sapawarga
facebook fanpage : sapawargasby
Foto SK - Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dokumen SK - Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
  1. 1231 LH-20220815151726.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1231/436.7.15/2022
  2. 1232 Disbudporpar-20220815154004.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1232/436.7.15/2022
  3. 1224 Dispendik-20220815154151.pdf | Tanggal SK: 07/03/2022 | Nomor SK: 570/1224/436.7.15/2022
  4. 1233 Dishub-20220815154628.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1233/436.7.15/2022
  5. 1234 SDABM-20220815154755.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1234/436.7.15/2022
  6. 1236 BPBD-20220815160511.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1236/436.7.15/2022
  7. 1237 DPKP-20220815160754.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1237/436.7.15/2022
  8. 1238 DPRKP-20220815160914.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1238/436.7.15/2022
  9. 1227 Dinsos-20220815161436.pdf | Tanggal SK: 07/03/2022 | Nomor SK: 570/1227/436.7.15/2022
  10. 1228 Dinkopdag-20220815161542.pdf | Tanggal SK: 07/03/2022 | Nomor SK: 570/1228/436.7.15/2022
  11. 1229 Disperinaker-20220815162556.pdf | Tanggal SK: 07/03/2022 | Nomor SK: 570/1229/436.7.15/2022
  12. 1225 Dispursip-20220815163845.pdf | Tanggal SK: 07/03/2022 | Nomor SK: 570/1225/436.7.15/2022
  13. 1226 Bakesbangpol-20220815164018.pdf | Tanggal SK: 07/03/2022 | Nomor SK: 570/1226/436.7.15/2022
  14. 1240 Dinkes-20220816075503.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1240/436.7.15/2022
  15. 1235 BPKAD-20220816075608.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1235/436.7.15/2022
  16. 1239 DPKP-20220818113222.pdf | Tanggal SK: 08/03/2022 | Nomor SK: 570/1239/436.7.15/2022
  17. SK PERIZINAN BERUSAHA-20220831145826.pdf | Tanggal SK: 03/08/2022 | Nomor SK: 570/1241/436.7.15/2022
Berikan Rating

Apakah Anda puas dengan penjelasan Pelayanan Publik "Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan Pemerintah"

Penilaian Anda sangat berguna untuk meningkatkan kualitas konten kami.

Berita Instansi

Camat Buleleng Dampingi Pj Bupati Buleleng Dalam Penyaluran Sembako di 2 Kelurahan Wilayah Kecamatan Buleleng

Serangkaian HUT Ke-51 Korps Pegawai Republik Indonesia (KORPRI) Tahun 2022 di Kabupaten Buleleng, Penjabat Bupati Buleleng Ketut Lihadnyana didampingi oleh Sekretaris Daerah Kabupaten Buleleng Gede Suyasa menyalurkan bantuan sembako di 2 Kelurahan wilayah

01/12/2022

Selamat Hari Korpri ke-51

Pemerintah Kecamatan Buleleng mengucapkan Selamat Hari Korpri ke-51 Mari jadikan momentum ini untuk selalu menjadi abdi negara yang profesional dan berintegritas serta selalu melayani bangsa tercinta ini "KORPRI Melayani, Berkontribusi dan Berinovasi un

01/12/2022

Rapat Antisipasi Terjadinya Bencana

Bertempat di Ruang rapat Dinas Pertanian Kabupaten Buleleng, Kepala Seksi Trantib dan Pol PP Kecamatan Buleleng Amin Rois,S.Hut Selasa (28/11), Seijin Camat Buleleng menghadiri dan mengikuti acara rapat Kesiapsiagaan Bencana yang diselenggarakan oleh BPBD

01/12/2022
Lihat Lainnya

Isu dan Keluhan

Klik banner dibawah untuk melaporkan masalah Pelayanan Publik "Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan Pemerintah"

Layanan Terkait

Ayo ikut survei Kepuasan Pelayanan Publik Masukkan Anda sangat membantu kami dalam meningkatkan Pelayanan Publik. Ikuti Survei