Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

JL. Tunjungan no. 1 - 3 (60275) lantai 3 Gedung Ex-SIOLA Mal Pelayanan Publik 60275 03199001785
DPMPTSP Kota Surabaya dpm-ptsp.surabaya.go.id


IPP A- SKM 80.26

Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Inap Pemerintah

Terdapat Layanan online, klik disini.

No. SK : 570/1240/436.7.15/2022

  • Surat Permohonan dari Pimpinan Badan Hukum dengan menggunakan kop badan hukum bermaterai Rp 10.000
  • Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Pratama Rawat Inap Atau Klinik Utama Rawat Inap
  • Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik, calon dokter penanggung jawab dan kartu nama klinik (bagi Penduduk Non Surabaya)
  • Copy Akta Pendirian Badan Hukum
  • Copy Ijin Lingkungan (IL)
  • Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
  • Copy Sertifikat Tanah
  • Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa Masa Sewa Mininal 5 (Lima) Tahun (Bermaterai Rp.10.000,-)
  • Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat
  • Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Hukum ) (Bermaterai Rp.10.000,-)
  • Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab (Bermaterai Rp.10.000,-)
  • Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku (Bermaterai Rp.10.000,-)
  • Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis pada/medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator
  • Menyediakan Ambulance
  • Surat Pernyataan Pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anestesi maupun regional anestesi (bermaterai 10.000)
  • Struktur Organisasi
  • Daftar Ketenagaan (Medis / Paramedis / Non Medis)
  • Copy Sertifikat Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis
  • STR Dan Surat Ijin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Ijin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Ijin Sarana Baru) ; Copy Surat Tanda Registrasi (Str) Dan Sik Tenaga Kesehatan Lain Seperti Bidan/ Perawat, Apoteker (Sipa)
  • Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kementerian Kesehatan Ri Dan Telah Dikalibrasi
  • Daftar Obat Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan) Di Sertai Foto Copy Surat Registrasi Dari Bpom Untuk Obat Dan Kosmetik
  • Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan
  • Daftar Jam Pelayanan
  • Denah lokasi dan ruangan (Ukuran Skala Meter)
  • Surat persetujuan dari atasan langsung Bagi Penanggung Jawab Dengan Status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
  • Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Pengorganisasian, Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan
  • Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
  • Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai 10.000,-)
  • Surat Ijin Penyelenggaraan Lama Yang Asli apabila perpanjangan
  • Surat Pernyataan dari Dokter Penanggung Jawab Bahwa Pelayanan Yang Dilakukan Di Klinik Merupakan Tanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.10.000,-)
  • Copy izin dari Bapeten apabila menggunakan alat Radiologi
  • Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 10.000,-
  • Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur
  • Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

  • Pemohon mengajukan permohonan izin sesuai persyaratan melalui website SSWALFA.
  • Petugas pelayanan PTSP memverifikasi secara administrasi dan selanjutnya disampaikan ke PD Teknis
  • PD Teknis melakukan verifikasi berkas permohonan hingga terbit Persetujuan Teknis dan disampaikan lagi ke DPMPTSP
  • DPMPTSP akan memverifikasi akhir kesesuaian Persetujuan Teknis dan Konsep SK/Rekom dan selanjutnya dilakukan penomeran, penandatanganan digital oleh Kepala Dinas hingga dilakukan pengarsipan
  • SK/Rekom dinyatakan selesai dan bisa dicetak secara mandiri oleh pemohon
Tidak dipungut biaya
  • Sertifikat Izin Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Inap Pemerintah
  • Dinas Kesehatan

    Alamat : Jalan Jemursari No. 197 Surabaya

    Telp. (031) 8439473, 8439372

    Email / website : dinkes.surabaya@gmail.com



    Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

    Alamat: Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

    Email / website : dpm-ptsp@surabaya.go.id

    Hotline : +6231 545-6290
    Toll Free : +62-800-1404122
    Email : mediacenter.surabaya.go.id
    Instagram : @sapawarga
    Twitter : @sapawarga
    facebook fanpage : sapawargasby
    Foto SK - Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Dokumen SK - Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Berikan Rating

    Apakah Anda puas dengan penjelasan Pelayanan Publik "Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Inap Pemerintah"

    Penilaian Anda sangat berguna untuk meningkatkan kualitas konten kami.

    Berita Instansi

    Obras Kain PKK "Peluang Bisnis Daur Ulang"

    Pokja 2 TP PKK Kecamatan Gerokgak mengikuti Obras Kain PKK dengan tema Peluang Bisnis Daur Ulang melalui Zoom Meeting

    28/11/2022

    Penyerahan Bantuan Alat Produksi

    Fungsional Umum Seksi Pembangunan Nyoman Kader menghadiri Penyerahan bantuan alat produksi untuk peserta Pasca Pelatihan Teknis Keterampilan Kuliner bagi Pelaku UMKM di Desa Sumberklampok, dari Dinas Koperasi Usaha Kecil dan Menengah Provinsi Bali.

    28/11/2022

    Pemantauan Kapal KM. Bukit Patung

    Sebanyak 24 orang penumpang turun dari kapal perintis KM. Bukit Patung yang bersandar di Dermaga III Pelabuhan Celukanbawang, Desa Celukanbawang, Kecamatan Gerokgak

    28/11/2022
    Lihat Lainnya

    Isu dan Keluhan

    Klik banner dibawah untuk melaporkan masalah Pelayanan Publik "Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Inap Pemerintah"

    Layanan Terkait

    Ayo ikut survei Kepuasan Pelayanan Publik Masukkan Anda sangat membantu kami dalam meningkatkan Pelayanan Publik. Ikuti Survei