1. Nomor Induk Berusaha (NIB)
2. Surat Permohonan bermaterai;
3. Fc. KTP dan NPWP Penanggung Jawab/NPWP Badan Usaha;
4. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
5. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
6. Foto Copy Izin Dokumen SPPL
7. Foto Copy Sertifikat Tanah
8. Surat Pernyataan Sewa Bangunan Apabila Menyewa Masa Sewa Minimal 5 Tahun Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Surat Keterangan Domisili Usaha Dari Kelurahan
10. Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Peraturan yang Berlaku Serta Mengikuti Pembinaan Penyelengaraan Klinik Utama ( Bermaterai 10.000)
11. Surat Pengangkatan Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai 10.000 )
12. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Penanggung Jawab (Bermaterai 10.000 )
13. Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Hanya di 1 (satu) Sarana Kesehatan Saja (Bermaterai 10.000 )
14. Foto Copy Surat Kerja Sama (MOU) Tentang Pembuangan Limbah Medis Padat Dengan Sarana Kesehatan lain yang Mempunyai Incenarator
15. Surat Pernyataan Tidak Mengunakan Obat – Obatan Sedatif, Tidak Melakukan General Anaesthessi Maupun Regional Anaesthessi (Bermaterai 10.000 )
16. Surat Pernyataan Dari Dokter Penanggung Jawab Jika Memperkejakan Dokter Umum, bahwa Pelayanan yang Dilakukan Dokter Umum Merupakan Tanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab
17. Daftar Ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) Beserta Tugas dan Fungsinya
18. Foto Copy SIP ( Surat Izin Praktik ) Masing – Masing Dokter/Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Izin sarana) Surat Permohonan Dari Dokter yang akan Praktek di Klinik (untuk Izin Sarana Baru ), SIP Perawat, Apoteker
19. Foto Copy Ijasah Tenaga Medis/Nakes lainnya/Non Nakes dan Ijasah Kursus Kecantikan Bagi Tenaga Pelaksana
20. Daftar Peralatan, Daftar Obat Serta Bahan Kosmetik yang Digunakan ( Disertai Surat Terdaftar Dari BPOM Untuk Obat dan Kosmetik, DEPKES RI untuk Alat )
21. Daftar Jam Pelayanan Jenis Pelayanan dan Tarif
22. Mebuat Papan Nama Sesuai Dengan Aturan yang Berlaku
23. Denah Lokasi dan Denah Ruangan ( Ukuran Skala Meter )
24. SOP ( Standart Operasional Prosedure ) di setiap Ruang Tindakan
25. Surat Pernyataan Tidak Mengunakan Obat-Obatan yang Tidak Teregistrasi dari Pemerintah
26. Kartu Status Pasien
27. Profil Klinik
28. Surat Pernyataan Jenis Pelayanan yang dilakukan Di Klinik Utama Sesuai Peraturan Perundang – Undangan yang Berlaku ( Bermaterai 10.000 )
29. Apabila Perpanjangan Izin Melampirkan Surat Izin Penyelenggaraan Lama yang Asli.

20 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Rekomendasi Izin Operasional Klinik

         Nurrahmatiah, SKM   (081334106726)