1. Surat Permohonan yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan, bermaterai Rp. 10.000,-
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Surat Permohonan bermaterai;
4. Fc. KTP dan NPWP Penanggung Jawab/NPWP Badan Usaha;
5. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
6. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
7. Foto Copy Izin Dokumen UKL/UPL atau AMDAL
8. Foto Copy Sertifikat Tanah
9. Fotocopy SIP sebagai penanggung jawab ( sebagai pimpinan yang bekerja secara penuh, tidak merangkap unit kerja lain ) ;
10. Dokumen keputusan bupati yang berisi nama dan alamat, kategori berdasarkan karakteristik wilayah kerja dan kemampuan pelayanan Puskesmas.
11. Denah Gedung / Bangunan ; a) Bangunan atau ruangan untuk rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat b) Bangunan instalasi penunjang medik yaitu laboratorium dan sebagainya c) Bangunan administrasi, ruang tenaga medis dan paramedic d) Bangunan instalasi non medis yaitu ruang dapur, ruang cuci dan sebagainya e) Tempat – tempat praktek f) Bangunan – bangunan lain yang diperlukan
12. Melampirkan ijazah dan SIK / SIP (tenaga medis, paramedis perawat, paramedis non perawat dan non medis yang berpedoman pada standarisasi ketenagaan puskesmas)
13. Susunan organisasi dan tenaga kerja yang berpedoman pada standarisasi Puskesmas
14. Persyaratan Perpanjangan 1) Dokumen Sertifikat Standar Puskesmas yang masih berlaku. 2) Profil Puskesmas, paling sedikit memuat aspek: a) lokasi; b) bangunan/sarana; c) prasarana; d) peralatan; e) ketenagaan; f) kefarmasian; g) laboratorium; h) pengorganisasian; dan i) penyelenggaraan pelayanan, sesuai dengan standar

1. Pemohon menginput data dalam OSS RBA
2. Pihak Dinas Kesehatan membuat SK Tim Visitasi Perizinan Fasilitas Kesehatan
3. Memeriksa aplikasi OSS RBA terhadap pemberkasan pemohon
4. Memverifikasi hard copy dan dokumen pada aplikasi OSS
5. Membuat laporan hasil visitasi dan berita acara
6. Memverifikasi perbaikan berkas hard copy dokumen dan dokumen dalam aplikasi OSS
7. Menyiapkan Surat Rekomendasi
8. Menyerakan Surat Rekomenasi pada pelaku usaha untuk di serahkan ke DPMTSP dan di Upload pada aplikasi OSS

20 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Rekomendasi Izin Operasional Puskesmas

CP : Bidang Yankes dan  Sumber Daya Kesehatan