1. Surat tertulis yang berisi: Permohonan Kerjasama (Kerangka acuan kerja) yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan, lokasi Kerjasama, ruang lingkup, jangka waktu, manfaat, analisis dampak sosial dan lingkungan atau sesuai bidang yang dikerjasamakan ,dan pembiayaan.
2. Berisi perihal permohonan Kerjasama
3. Berisi draf Kesepakatan Bersama
4. Berisi nomor kontak yang dapat dihubungi
5. Ditujukan ke alamat: Direktur RSUD Sidoarjo Barat atau Bagian Administrasi dan Keuangan RSUD Sidoarjo Barat Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo Barat Jl. Bibis Bunder Tambak Kemerakan, Krian, Sidoarjo Atau melalui email di rsudsidoarjobarat@sidoarjokab.go.id
6. Pemohon langsung datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo Barat dan menyampaikan permohonan Kerjasama secara jelas

• Pemohon menyiapkan surat tertulis yang berisi permohonan kerjasama kepada Direktur RSUD Sidoarjo Barat dengan kelengkapan lampiran dokumen diantaranya:

  1. Studi kelayakan yang minimal berisi: latar belakang, dasar hukum, maksud dan tujuan, objek kerja sama, kegiatan yang akan dilaksanakan, jangka waktu, analisis manfaat dan biaya, kesimpulan dan rekomendasi
  2. Kerangka acuan kerja yang minimal berisi: latar belakang, maksud dan tujuan, lokasi Kerjasama, ruang lingkup, jangka waktu, manfaat, analisis dampak sosial dan lingkungan sesuai bidang yang dikerjasamakan, Pembiayaan

• Tim Kerjasama RSUD Sidoarjo Barat melakukan verifikasi, penggalian informasi dan pengkajian awal terhadap usulan rencana kerjasama (kebutuhan OPD, kelayakan biaya dan manfaat, kesesuaian data, dll)

  1. -

• Tim Kerjasama memberikan rekomendasi tindak lanjut usulan kerja sama kepada Direktur RSUD Sidarjo Barat

  1. -

• Direktur RSUD Sidoarjo Barat menerima surat usulan kerja sama dari Tim Kerjasama RSUD Sidoarjo Barat dan memberikan disposisi kepada Kabag Administrasi dan Keuangan

  1. -

• Kabag Administrasi dan Keuangan menerima surat usulan kerja sama dan memberikan disposisi kepada Kasubbag Tata Usaha

  1. -

• Kasubbag Tata Usaha menerima disposisi dari Kabag Administrasi dan keuangan untuk melaksanakan

  1. -

• Penyusunan kesepakatan bersama oleh Tim Kerja Sama RSUD Sidoarjo Barat dengan mitra kerjasama

  1. -

• Penyusunan PKS dilakukan oleh inisiator/Pemohon

  1. -

• Draf PKS disampaikan kepada Sub Bagian Tata Usaha untuk dibahas bersama dengan Tim Kerjasama RSUD Sidoarjo Barat dan inisiator/pemohon

  1. -

• Penandatangan PKS oleh Kepala Badan/Organisasi Inisiator/Pemohon dengan Direktur RSUD Sidoarjo Barat

  1. -

• Pelaksanaan Kerjasama

  1. -

70 Hari

Tidak dipungut biaya

Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak Ketiga (Unsolicited)

1.   Kotak Saran di RSUD Sidoarjo Barat

89911199

d.   Facebook  : RSUD Sidoarjo Barat

g.   website www.lapor.go.id

2)   twitter @lapor1708

4)  aplikasi android/iOS : SP4N-LAPOR!