1. Surat permohonan dari perorangan atau badan hukum
2. Fotokopi KTP pemohon
3. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Penanggung Jawab Teknis
5. Fotokopi Surat Izin Praktik Dokter Penangung Jawab Teknis
6. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab Teknis
7. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
8. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu
9. Data kelengkapan bangunan
10. Data kelengkapan perlatan
11. Daftar tarif pelayanan
12. Denah lokasi dengan situasi tempat sarana pelayanan kesehatan
13. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
14. Salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemiikan perorangan
15. Salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
16. Dokumen lingkungan

1. Pengambilan formulir permohonan;
2. Pengajuan berkas permohonan
3. Berkas permohonan yang dinyatakan lengkap dapat diterima kemudian dilaku-kan pencatatan
4. Jika berkas lengkap diberikan nomor pendaftaran, jika berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada pemohon;
5. Rapat koordinasi dengan Tim Teknis untuk memeriksa, menilai dan menentukan memenuhi syarat atau tidaknya dikeluarkan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang diketahui oleh Kasi Pengelolaan Perizinan sebagai Penanggung Jawab TimTeknis
6. Berdasarkan BAP Teknis dimaksud jika permohonan disetujui maka perizinan diproses, jika permohonan ditolak maka disiapkan surat pengembalian dokumen kepada pemohon
7. Berdasarkan BAP teknis dimaksud, jika terjadi permasalahan dan masih dapat diselesaikan, dikeluarkan surat kepada pemohon untuk menyelesaikan permasalahannya. Jika permasalahan selesai, maka proses perizinan dilanjutkan
8. Pemberianizin kepada pemohon

7-14 Hari Kerja

Tidak dipungut biaya

Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum dan Khusus

Penata Perizinan Ahli Muda