1. Kartu Status Pasien
2. Bila rujukan, membawa surat bukti rujukan lama

• Prosedur Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

  1. Pasien menunggu ditempat antrean yang sudah disediakan
  2. Pasien dipanggil sesuai dengan nomor urut dokumen dari loket pendaftaran
  3. Pasien mendapat pelayanan , pemeriksaan dan tindakan HE ( Health Education )
  4. Pasien mendapat resep.

15 Menit

1.    Tidak ada biaya/tarif (untuk penduduk Kabupaten Mojokerto atau pasien peserta BPJS)

2.  Bagi penduduk luar kabupaten, dikenakan tarif sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah :

a.    Pemeriksaan kesehatan umum dokter gigi Rp 10.000,-

b.    Oral diagnostik/konsultasi /premedikasi Rp 20.000,-

c.    Pencabutan gigi sulung dengan anastesi topical Rp 30.000,-

d.    Pencabutan gigi sulung dengan penyulit/anastesi injeksi Rp 50.000,-

e.    Pencabutan gigi tetap (seri/taring/premolar 1, premolar 2) Rp 50.000,-

f.     Pencabutan gigi tetap molar Rp 60.000,-

g.    Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi Rp 120.000,-

h.    Pencabutan gigi tetap molar 3 biasa Rp 120.000,-

i.      Pencabutan gigi tetap molar 3 miring kelas 1A Rp 140.000,-

j.      Tumpatan gigi sementara Rp 30.000,-

k.    Tumpatan glass ionomer cement Rp 50.000,-

l.      Tumpatan glass ionomer cement besar Rp 70.000,-

m.   Tumpatan gigi light cure Rp 80.000,-

n.    Tumpatan komposit Rp 120.000,-

o.    Tumpatan komposit besar Rp 120.000,-

p.    Operculectomy Rp 80.000,-

q.    Perawatan saluran akar/perawatan mumifikasi per visit Rp 100.000,-

r.     Perawatan jaringan pulpa/perawatan pulp capping Rp 80.000,-

s.    Perawatan jaringan pulpa Rp 80.000,-

t.      Pembersihan karang gigi per regio (1 rahang = 2 regio) Rp 50.000,-

u.    Perawatan Dry Socket Rp 40.000,-

v.    Incisi abses intraoral Rp 40.000,-

w.   Pemotongan akar pada perforasi radix Rp 25.000,-

x.    Root Planning Rp 40.000,-

y.    Pengobatan periodontal pocket Rp 30.000,-

z.    Jahit Luka Sobek Jaringan Lunak Rp 85.000,-

aa. Gingivectomy Rp 75.000,-

bb. Angkat Jahitan Intra Oral Rp 42.000,-

cc.  Splinting dengan Bahan Tumpatan Rp 130.000,-

dd. Koreksi Oklusi Rp 70.000,-

ee. Fissure Sealant Rp 70.000,-

ff.    Protesis Gigi Lepasan Pertama per Rahang Rp 350.000,-

gg. Tambahan Tiap Gigi berikutnya Rp 100.000,-

hh.Reparasi Gigi Tiruan Rp 135.000,-

ii.    Reparasi Gigi Tiruan tambah Gigi Rp 160.000,-

jj.     Reparasi Gigi Tiruan tambah Kawat Rp 150.000,-

kk.  Rebasing Rp 135.000,-

ll.    Pemasangan Kawat Gigi Lepasan per Rahang Rp 400.000,-

mm.   Kontrol Kawat Gigi Lepasan per Rahang Rp 50.000,-

nn.Reparasi Kawat Gigi Lepasan per Rahang Rp 150.000,-

Pemeriksaan

1.    Pengaduan, saran dan masukkan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang ditujukan kepada :

Tim Pengelolaan Pengaduan Puskesmas

UPTD Puskesmas Dawar Blandong

Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kabupaten Mojokerto.

2.    Menyampaikan pengaduan, saran, dan masukan langsung via :

a.    Kotak pengaduan;

b.    Telepon    : 031-7924035;

c.    Email         : pkmdawar@gmail.com;

d.    Nomor Pengaduan Hallo Jum 0856 4649 6889

e.    IG               : puskesmasdawarblandongofficial

f.     FB              : puskesmasdawarblandong

g.    Youtube    : puskesmasdawarblandongofficial

h.   Website     : https://puskesmas-dawarblandong.mojokertokab.go.id