1. 1. Mengisi formulir permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Banjar. (Bermaterai @ Rp. 10.000,-)
2. 2. Permohonan Surat Rekomendasi
3. 3. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
4. 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. 5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
6. 6. Foto Copy Ijazah Dilegalisir
7. 7. Foto Copy STR Refraksionis Optisien dilegalisir
8. 8. Foto Copy STR Refraksionis Optisien dilegalisir
9. 9. Foto Copy NIB (Praktik Mandiri)
10. 10. Daftar Sarana dan Peralatan yang akan digunakan
11. 11. Foto Copy Izin Operasional (swasta)
12. 12. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
13. 13. Foto Copy Perjanjian Kerjasama dengan Laboratorium Dispensing bagi Optikal yang tidak memiliki Laboratorium
14. 14. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar, 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
15. 15. Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri. (Bermaterai @ Rp. 10.000,-)
16. 16. Semua persyaratan Copy 2 rangkap

1. 1. Berkas permohonan lengkap masuk di pendaftaran
2. 2. Petugas bagian customer service melakukan routing berkas
3. 3. Berkas dikirim ke bidang PJU
4. 4. Mengirim surat pengantar rekomendasi ke Dinas Kesehatan
5. 5. Setelah menerima rekomendasi dari Dinas Kesehatan staf bidang melakukan proses input dan cetak SK
6. 6. Paraf Kasi
7. 7. Paraf Kabid
8. 8. Paraf Sekretaris
9. 9. Tanda Tangan Elektronik Kepala Dinas
10. 10. SK dibagian pengambilan

14 Hari Kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Praktik Rekam Medis

Bidang PJU DPMPTSP

Catur Hary Mulyanti, S.M. (0896-91334145)