1. Surat Permohonan
2. KTP Pemilik dan Dokter dang Penanggung Jawab Klinik
3. Akt.a Perusahan
4. Sertifikat Tanah
5. Surat Perjanjian sewa kalau bangunnya kontrak
6. IMB
7. Rekomendasi SPPL
8. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab klinik
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
10. Surat Pernyataan tidak melakukan tindakan aborsi,dan tidak melakukan general anestesi ataupun regional anstesi
11. Surat pernyataan jenis tindakan
12. Surat pernyataan bahwa pelayanan yang dilakukan di klinik merupakan tannuns jawab dokter penanssuns jawab
13. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen
14. Selfassessment klinik sesuai dengan pemenkes 14 tahun 2021
15. Surat pernyataan bersedia memenubi persyaratan dan kewajiban dalam kurun waktu tiga bulan sejak NIB diterbitkan
16. Visi dan Misi klinik
17. Daftar peralatan
18. Daftar jam pelayanan
19. Daftar jenis dan tarifpelayanan
20. Denah lokasi dan denah ruangan
21. Foto klinik seluruh ruangan
22. Struktur organisasi dengan bagan nama
23. Perjanjian kerjasama dengan SOM klinik memuat hak dan kewajiban bermaterai
24. Surat Ijin Praktek dan STR. semua SDM yang bekerja di klinik
25. Perjanjian Kerjasama pembuangan Limbah 83
26. Surat keterangan dari Dinas Kesehatan kabupaten kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik
27. Berita Acara penilaian kesesuaian Klinik
28. Surat pemyataan penggantian badan hukum: nama klinik,kepemilikan modaljenis klinik dan alamat klinik
29. Dokumen NIB atau perubahan NIB
30. Surat keterangan izin mempekerjakan tenaga asing atau surat keterangan tidak mempekerjakan tenaga asing (bila ada tenaga kerja warga Negara asing)

1. Pemohon mengajukan pennohonan tertuJis kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
2. Dinas Kesehatan Memverifikasi kelengkapan Dokumen, Jika Dokumen lengkap maka akan melakukan survey sarana, Jika sarana layak maka Dinas Kesehatan akan mengeluarkan berita acara penilaian Kesesuaian Standar Klinik
3. Pelaku Usaha dapat mengakses OSS RBA
4. Verifikator Dinas Kesehatan melakukan verifikasi Dokumen oss RBA,Jika Dokumen sesuai maka verifikator menyetujui dengan mengupload sertifikat standard Klinik
5. DPMPTSP menenma notifikasi dan melanjutkan verifikasi berkas perizinan klinik sampai penerbitan Izin
6. Pelaku usaha dapat mencetak sertifikat Izin Klinik

3 Minggu

Tidak dipungut biaya

Sertifikat Standar Klinik