1. Surat Permohonan dari Pemohon Materai 10Rb
2. a.persyaratan Umum: (Baru dan Perpanjang) 1.Badan hukum publik, untuk Klinik Pemerintah. 2.Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Jalan dapat berbentuk orang perorangan, badan usaha atau badan hukum. 3.Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Inap dapat berbentuk badan usaha atau badan hukum 4.Klinik dengan Penanaman Modal Asing hanya berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas. 5.Dokumen Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik. 6.Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik. 7.Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium),pemenuhan,persyaratan, sarana, prasarana, peralatan dan SDM. 8.Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan baru selama 3 (tiga) bulan, sejak NIB diterbitkan.
3. b.Persyaratan Khusus: (Baru dan Perpanjang) Profil: 1.Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai; 2.Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi; 3.Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik, daftar Tarif Layanan, SOP Layanan; 4.Dokumen Surat Izin Praktik dan STR/ (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik; Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan 5.limbah bahan berbahaya dan beracun (B3); dan (Pihak Ke-3) 6.Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA).
4. c.Persyaratan Perubahan 1.Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku. 2.Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan/atau alamat Klinik, yang ditandatangani pemilik Klinik. Dan SK Dokter Penanggung Jawab Dokumen perubahan NIB; dan/atau Self assessment Klinik yang meliputi kemampuan klinik

10 Hari

Tidak dipungut biaya

Rekomendasi Perizinan Klinik

Petugas Pengelola Perizinan Dinkes dan DPMPTSP