1. Surat Permohonan Kepada Lurah
2. Surat Pengantar RT Setempat
3. Fotokopi KTP Pemohon
4. Fotokopi KK Pemohon
5. Surat Keterangan Asal Usul Tanah yang sudah ditandatangani oleh pejabat setempat pada saat itu/data pendukung
6. Fotokopi KTP saksi 2 (dua) orang
7. Surat Pernyataan Tanah
8. Denah Lokasi
9. Fotokopi sertifikat atau menginformasikan Nomor Hak Milik tanah terdekat
10. Berita Acara Hasil Pengecekan diketahui oleh saksi saksi
11. Surat Pernyataan Pemohon bahwa Surat-Surat Pemohon adalah benar

11 Hari

Tidak dipungut biaya

Surat Keterangan Penguasaan Tanah

1. Petugas : Lurah/Sekretaris Lurah 

2. Kotak Pengaduan/Kotak Saran