1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-;
2. Surat Kuasa bagi yang dikuasakan bermaterai Rp. 10.000,-;
3. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB);
4. BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan;
5. Fotocopy Izin Usaha;
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
7. Fotocopy Izin Lingkungan;
8. Fotocopy Surat Kepemilikan Tanah;
9. Fotocopy Tanda Lunas PBB;
10. Fotocopy Surat Kerjasama penanganan limbah medis dengan pihak ketiga;
11. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan air limbah bermaterai Rp. 10.000,-;
12. Surat pernyataan tidak bertentangan dengan Inpres Nomor 8 Tahun 2018 tentang Penundaan dan Evaluasi Perizinan Perkebunan Kelapa Sawit Serta Peningkatan Produktivitas Perkebunan Kelapa Sawit bermaterai Rp. 10.000,-;
13. Profil Klinik (Pendahuluan, Visi dan Misi, Motto, Pelayanan, Struktur Organisasi, Alur Pelayanan, SOP, Denah Ruangan dan Penutup);
14. Sumber daya manusia (melampirkan Fotocopy SIP dan STR yang masih berlaku), sarana prasarana dan peralatan;
15. Dokumentasi sarana dan prasarana peralatan, kegiatan posyandu dan UKS Sekolah;
16. Melampirkan surat izin operasional klinik yang lama.

1. Pemohon melakukan Registrasi SICANTIK melalui website https://sicantik.go.id;
2. Admin menyetujui permohonan pembuatan akun;
3. Pemohon melakukan entri data permohonan;
4. Petugas Front Office (FO) menerima dan memeriksa berkas persyaratan dasar/ teknis;
5. Petugas Front Office (FO) mencetak tanda terima berkas;
6. Petugas Front Office (FO) mengentri data persyaratan dasar/ teknis;
7. JF Penata Perizinan memverifikasi, validasi kelengkapan dokumen permohonan serta memberikan ceklis;
8. Persetujuan atau dikembalikan untuk dilakukan perbaikan;
9. JF Penata Perizinan membuat surat permohonan rekomendasi;
10. Kepala Bidang menandatangani surat permohonan rekomendasi kepada Dinas/ instansi Teknis;
11. Tim Teknis melakukan pemeriksaan lapangan (apabila disyaratkan sesuai peraturan perudang-undangan yang berlaku);
12. Pemohon menunjukan bukti pembayaran pajak/retribusi daerah (apabila disyaratkan sesuai peraturan perudang-undangan yang berlaku);
13. Dinas/ Instansi Teknis mengeluarkan surat rekomendasi persetujuan dan atau penolakan;
14. JF Penata Perizinan memverifikasi dan validasi terhadap rekomendasi persetujuan;
15. Petugas Back Office (BO) mencetak draf dokumen izin;
16. JF Penata Perizinan memverifikasi dan validasi draf dokumen izin dan atau membuat surat penolakan;
17. Kepala Bidang memverifikasi dan validasi draf dokumen izin dan atau surat penolakan;
18. Sekretaris memverifikasi dan validasi draf dokumen izin dan atau surat penolakan;
19. Kepala Dinas melakukan penetapan/ menandatangani dokumen izin dan atau surat penolakan;
20. Petugas Back Office (BO) mencetak dan memberikan penomoran dokumen izin dan atau surat penolakan;
21. Petugas Front Office (FO) menyerahkan dokumen izin kepada pemohon dengan bukti tanda terima dan atau surat penolakan;
22. Pemohon Menerima Dokumen izin dari petugas Front Office (FO) dan menandatangani tanda terima dokumen izin.

10 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Operasional Klinik Pemerintah Non BLUD

Nomor Layanan Pengaduan : 0811 5210 667 (WhatsApp, SMS, Telepon)

Via Online :

Email (pengaduan.dpmptspseruyan@gmail.com)

Instagram (dpmptspseruyan)

Facebook (DPMPTSP SERUYAN)

Website (https://dpmptsp.seruyankab.go.id/)

Datang langsung ke kantor DPMPTSP Seruyan : Jalan M.T Haryono, Kuala Pembuang I