1. Tenaga Medis a. Surat Izin Praktik Dokter 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku (ASLI); 4. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik); 5. Scan Surat Keterangan dari Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat melaksanakan praktik; 6. Scan Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik; 9. Pas foto bewarna ukuran 4x6 (MOHON DIBAWA SAAT PENGAMBILAN SK IZIN) (ASLI); 10. Scan SIP yang sudah dimiliki yang masih berlaku (untuk perpanjangan atau untuk pengajuan SIP Baru yang kedua/ketiga); 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. b. Surat Izin Praktik Dokter Gigi 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku (ASLI); 4. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik); 5. Scan Surat Keterangan dari Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat melaksanakan praktik; 6. Scan Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik; 9. Pas foto bewarna ukuran 4x6 (MOHON DIBAWA SAAT PENGAMBILAN SK IZIN) (ASLI); 10. Scan SIP yang sudah dimiliki yang masih berlaku (untuk perpanjangan atau untuk pengajuan SIP Baru yang kedua/ketiga); 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. c. Surat Izin Praktik Dokter Spesialis 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku (ASLI); 4. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik); 5. Scan Surat Keterangan dari Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat melaksanakan praktik; 6. Scan Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; 9. Pas foto bewarna ukuran 4x6; 10. Scan SIP yang sudah dimiliki yang masih berlaku (untuk perpanjangan atau untuk pengajuan SIP Baru yang kedua/ketiga); 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). d. Surat Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku (ASLI); 4. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik); 5. Scan Surat Keterangan dari Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat melaksanakan praktik; 6. Scan Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; 9. Pas foto bewarna ukuran 4x6; 10. Scan SIP yang sudah dimiliki yang masih berlaku (untuk perpanjangan atau untuk pengajuan SIP Baru yang kedua/ketiga); 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
2. Tenaga Psikologis Klinis Surat Izin Praktik Psikolog Klinis 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijasah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku (ASLI); 4. Scan Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik); 5. Scan Surat pernyataan memiliki tempat praktik; 6. surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik; 7. Scan Surat Keterangan dari Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik); 8. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 9. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 10. Scan Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; 11. Scan Permohonan SIPPK kedua harus dilakukan dengan menunjukkan SIPPK pertama; 12. Scan Permohonan SIPPK kedua harus dilakukan dengan menunjukkan SIPPK pertama); 13. Scan Permohonan SIPPK ketiga harus dilakukan dengan menunjukkan SIPPK pertama dan SIPPK kedua; 14. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
3. Tenaga Keperawatan Surat Izin Praktik Perawat 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijasah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi Perawat (ASLI); 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI); 5. Scan Surat Izin Praktek Pertama yang masih berlaku untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua; 6. Scan Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik) mengetahui Organisasi Profesi (Bagi SIP Mandiri); 9. Scan Surat Keterangan dari Pimpinan wilayah (Kepala Puskesmas) sesuai tempat melaksanakan Praktek mandiri (Bagi SIP Mandiri); 10. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; 11. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dibawa saat pengambilan SK; 12. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
4. Tenaga Kebidanan Surat Izin Praktik Bidan 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB); 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP; 5. Scan Surat Izin Praktek Pertama yang masih berlaku untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua; 6. Scan Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik) mengetahui Organisasi Profesi. (Bagi SIP Mandiri); 9. Scan Surat Keterangan dari Pimpinan wilayah (Kepala Puskesmas) sesuai tempat melaksanakan Praktek mandiri. (Bagi SIP Mandiri); 10. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; 11. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (MOHON DIBAWA SAAT PENGAMBILAN SK IZIN) (ASLI); 12. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.
5. Tenaga Kefarmasian a. Surat Izin Praktik Apoteker 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI)? 3. Scan STRA yang dilegalisir oleh KFN?Scan STRA (ASLI) 4. Scan SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua); 5. Scan SIPA Kesatu dan Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga)? 6. Scan Surat Keterangan Jam Praktek kesatu, dua dan tiga? 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi; 9. Scan Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan; 10. Scan Surat Persetujuan Atasan Langsung jika Bekerja di Fasilitas Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik),pimpinan Apotik; 11. Scan NIB bagi Apotik dan Toko Obat Tempat Praktek yang belum ada ijin operasional (Baru); 12. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 13. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP; 14. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (Mohon dibawa 3 (tiga) lembar saat pengambilan SK Izin); 15. Scan Surat Izin Praktek Apoteker yang Lama (MOHON DIBAWA SAAT PENGAMBILAN SK IZIN) (ASLI); 16. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). b. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan STRA yang dilegalisir oleh KFN; 4. Scan SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua); 5. Scan SIPTTK Kesatu dan Kedua (untuk pengajuan SIPTTK Ketiga); 6. Scan Surat Keterangan Jam Praktek ke satu,dua,dan tiga; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi; 9. Scan Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian; 10. Scan Surat Persetujuan Atasan Langsung jika Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Puskemas, Klinik), pimpinan Apotik (ASLI); 11. Scan NIB bagi Apotik dan Toko Obat Tempat Praktek yang belum ada ijin Operasional (Baru); 12. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 13. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI); 14. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (Mohon dibawa saat pengambilan SK Izin); 15. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI); 16. Surat Izin Praktek Tenaga Tehnis Kefarmasian yang telah dimiliki; (MOHON DIBAWA SAAT PENGAMBILAN SK IZIN) (ASLI); 17. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
6. Tenaga Kesehatan Lingkungan Surat Izin Praktik Tenaga Sanitasi Lingkungan 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijasah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Sanitarian (STRTS); 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI); 5. Scan surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan; 6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah (Mohon dibawa saat pengambilan SK Izin); 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Trenggalek (HAKLI); 9. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 10. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI);
7. Tenaga Gizi Surat Izin Praktik Tenaga Gizi 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan ijazah yang dilegalisir; 3. Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi (STRTGz); 4. Scan Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 5. Scan surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 6. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik) bagi Praktek Mandiri mengetahui Organisasi Profesi; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 3 (tiga) lembar sebanyak (Mohon dibawa saat pengambilan SK Izin); 9. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 10. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). Surat Izin Praktik Tenaga Gizi Mandiri 1. Scan KTP Pemohon (ASLI) 2. Scan ijazah yang dilegalisir; 3. Scan ijazah Tenaga Gizi Registered Dietisien. yang dilegalisir; bagi Tenaga Gizi yang menjalankan praktik Pelayanan Gizi secara mandiri 4. Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi (STRTGz) 5. Scan Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 6. Scan surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik) bagi Praktek Mandiri mengetahui Organisasi Profesi; 9. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 3 (tiga) lembar sebanyak (Mohon dibawa saat pengambilan SK Izin); 10. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 11. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 12. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
8. Tenaga Keterapian Fisik a. Surat izin Praktik Fisioterapis 1. Scan KTP Pemohon. 2. Scan Ijazah. 3. Scan Ijasah Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis Spesialis, (ASLI) yang dilegalisasi untuk Mandiri. 4. Scan Surat Tanda Registrasi Fisioterapis. 5. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP. 6. Scan surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan faskes. 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat. 8. Scan SIPF kesatu untuk pengurusan SIPF kedua. 9. Scan Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat bagi yang mengajukan Praktik Mandiri. 10. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi. 11. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) (MOHON DIBAWA SAAT PENGAMBILAN SK IZIN). 12. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. b. Surat Izin Praktik Terapis Wicara 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijasah (ASLI); 2. Scan Surat Tanda Registrasi Fisioterapis (STRF) yang masih berlaku (ASLI); 4. Scan surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; 5. Scan surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 6. Scan Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik Mandiri mengetahui Organisasi Profesi; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan SIPF kedua dapat dilakukan dengan menunjukan SIPF pertama; 9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; (Mohon dibawa saat pengambilan SK Izin); 10. Scan Surat Keterangan dari Puskesmas wilayah setempat bagi yang mengajukan Praktik Mandiri (ASLI); 11. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ASLI); 12. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). c. Surat Izin Praktik Akupunkur 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi (STRAT); 4. Scan surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik 5. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik; 6. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tempat Akupunktur Terapis berpraktik; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat 8. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi; 9. Scan SIPAT pertama yang masih berlaku.untuk pengajuan SIPAT kedua; 10. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) sebanyak 3 (tiga) lembar; Dibawa saat pengambilan SIP; 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
9. Tenaga Keteknisian Medis a. Surat Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah yang dilegalisir; (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis) 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI) 5. Scan Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan 6. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar mohon dibawa saat pengambilan SK Izin) 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PORMIKI) 9. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI) 10. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI) b. Surat Izin Praktik Refraksionis Optisien 1. Scan KTP Pemohon (ASLI) 2. Scan ijazah yang dilegalisir 3. Scan STRRO atau STRO 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI) 5. Scan Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Optik 6. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 3 (tiga) lembar mohon dibawa saat pengambilan SK Izin) 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat 8. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi 9. Scan SIKRO atau SIKO kedua menunjukan SIKRO atau SIKO pertama 10. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI) c. Surat Izin Praktik Teknisi Gigi 1. Scan KTP Pemohon; 2. Scan Ijasah; 3. Scan Surat Tanda Registrasi Tehnisi Gigi STRTG; 4. Scan surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; 5. Scan surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik; 6. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik) bagi Praktek Mandiri; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (Mohon dibawa 3 (tiga) lembar saat pengambilan SK Izin); 9. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 10. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). d. Surat Izin Praktik Penata Anestesi 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (STRPA); 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI); 5. Scan Surat Keterangan Kerja dari Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat melaksanakan praktik; 6. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 7. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi; 8. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (Mohon dibawa 3 (tiga) lembar saat pengambilan SK Izin); 9. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 10. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). e. Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijasah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut STRTGM (ASLI); 4. Scan surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; (ASLI); 5. Scan Surat Keterangan kerja dari Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 6. Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri (mencakup tempat, alamat, hari & waktu praktik) bagi Praktek Mandiri; 7. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (Mohon dibawa 3 (tiga) lembar saat pengambilan SK Izin); 8. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 9. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi; 10. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). f. Surat Izin Praktisi Teknisi Kardiovaskuler 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi (STR-TKV); 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI); 5. Scan surat keterangan bekerja dari Fasiltas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan; 6. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 7. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi; 8. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (Mohon dibawa 3 (tiga) lembar saat pengambilan SK Izin); 9. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 10. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
10. Tenaga Teknik Biomedika a. Surat Izin Praktik Radiografer 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi (STRR) yang masih berlaku (ASLI); 4. Scan surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan; 5. Scan surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 6. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 7. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi; 8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; 9. Scan SIPR yang sudah dimiliki yang masih berlaku (untuk perpanjangan atau untuk pengajuan SIP Baru / yang kedua; 10. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI). b. Surat Izin Praktik Elektromedis 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi Elektromedis (STR-E); 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP; 5. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik; 6. Scan Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi; 9. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 3 (tiga) lembar (MOHON DIBAWA SAAT PENGAMBILAN SK IZIN); 10. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. c. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijasah (ASLI) yang dilegalisasi; 3. Scan Surat Tanda Registrasi ATLM (ASLI); 4. Scan Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (ASLI); 5. Scan Surat Keterangan bekerja dI Faskes; 6. Scan Surat Izin Praktek Pertama untuk Pengajuan Surat Izin Praktek Kedua (ASLI); 7. Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (Mohon dibawa 3 (tiga) lembar saat pengambilan SK Izin); 8. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 9. Scan Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI); 10. Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) sebelumnya (mohon dibawa saat pengambilan sk izin); 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
11. Tenaga Kesehatan Tradisional Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Interkontinental 1. Scan KTP Pemohon (ASLI); 2. Scan Ijazah (ASLI); 3. Scan Surat Tanda Registrasi (STRTKT); 4. Scan surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik 5. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik; 6. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga Kesehatan Tradisional berpraktik; 7. Scan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat; 8. Scan surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; 9. Scan SIPTKT Interkontinental pertama yang masih berlaku.untuk pengajuan SIPTKT kedua; 10. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) sebanyak 3 (tiga) lembar; 11. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (ASLI).
12. SERTIFIKAT STANDAR UNIT TRANSFUSI DARAH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH (KELAS PRATAMA) 1. KTP 2. Izin Operasional Rumah Sakit 3. Surat pernyataan kebenaran dokumen 4. Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang diusulkan meliputi Kecukupan pemenuhan kebutuahn darah di Provinsi/ Kabupaten/ Kota saat ini dan waktu tempuh lokais UTD yang diusulkan dengan lokasi UTD lain dan atau rumah sakit sekitar 5. Dokumen denah bangunan UTD 6. Dokumen Self Asessment meliputi kemampuan pelayanan UTD dan pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan, kendaraan, dan SDM UTD sesuai dengan jenis kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan 7. Dokumen profil UTD yang diusulkan meliputi : a. Nama dan alamat lengkap, b. Visi c. misi d. struktur organisasi yang meliputi : - Kepala UTD - Penanggung jawab teknis pelayanan - Penanggung jawab administrasi - Penanggung jawab mutu, dan - staf e. waktu pelayanan UTD 8. Daftar sarana, prasarana, dan peralatannya sesuai dengan jenis kemampuan UTD yang diusulkan 9. Daftar kendaraan UTD 10. Daftar SDM 11. Dokumen SIP semua tenaga kesehatan 12. Dokumen perjanjian kerjasama B3
13. Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaran UTD Kelas Madya di RS Pemerintah 1. KTP 2. Izin Operasional Rumah Sakit 3. Surat pernyataan kebenaran dokumen 4. Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang diusulkan meliputi Kecukupan pemenuhan kebutuahn darah di Provinsi/ Kabupaten/ Kota saat ini dan waktu tempuh lokais UTD yang diusulkan dengan lokasi UTD lain dan atau rumah sakit sekitar 5. Dokumen denah bangunan UTD 6. Dokumen Self Asessment meliputi kemampuan pelayanan UTD dan pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan, kendaraan, dan SDM UTD sesuai dengan jenis kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan 7. Dokumen profil UTD yang diusulkan meliputi : a. Nama dan alamat lengkap, b. Visi c. misi d. struktur organisasi yang meliputi : - Kepala UTD - Penanggung jawab teknis pelayanan - Penanggung jawab administrasi - Penanggung jawab mutu, dan - staf e. waktu pelayanan UTD 8. Daftar sarana, prasarana, dan peralatannya sesuai dengan jenis kemampuan UTD yang diusulkan 9. Daftar kendaraan UTD 10. Daftar SDM 11.Dokumen SIP semua tenaga kesehatan 12.Dokumen perjanjian kerjasama B3
14. SERTIFIKAT STANDAR IZIN KLINIK PEMERINTAH NON BLUD a. Sertifikat Standar Izin Klinik Pemerintah Non Blud Baru 1. Scan Profil Klinik (ASLI) (FILE BERUKURAN LEBIH DARI 5 MB HARAP UPLOAD KE GOOGLE DRIVE DAN COPY SHARE FILE KE MICROSOFT WORD) 2. Scan Self Assessment Klinik (FILE BERUKURAN LEBIH DARI 5 MB HARAP UPLOAD KE GOOGLE DRIVE DAN COPY SHARE FILE KE MICROSOFT WORD) (ASLI) 3. Scan Daftar Obat-obatan (ASLI) 4. Scan Daftar Nama SDM Klinik (ASLI) 5. Scan Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik (ASLI) 6. Scan Perjanjian Kerja Sama Pembuangan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) (ASLI) 7. Scan Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (ASLI) 8. Scan Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (WAJIB bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) 9. Persyaratan Izin Lainnya (ASLI) b. Sertifikat Standar Izin Klinik Pemerintah Non Blud Perpanjangan 1. Scan Profil Klinik (ASLI) (FILE BERUKURAN LEBIH DARI 5 MB HARAP UPLOAD KE GOOGLE DRIVE DAN COPY SHARE FILE KE MICROSOFT WORD) 2. Scan Self Assessment Klinik (FILE BERUKURAN LEBIH DARI 5 MB HARAP UPLOAD KE GOOGLE DRIVE DAN COPY SHARE FILE KE MICROSOFT WORD) (ASLI) 3. Scan Daftar Obat-obatan (ASLI) 4. Scan Daftar Nama SDM Klinik (ASLI) 5. Scan Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik (ASLI) 6. Scan Perjanjian Kerja Sama Pembuangan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) (ASLI) 7. Scan Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (WAJIB bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) 8. Scan Sertifikat Standar Usaha Klinik atau Surat Izin Operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (ASLI) 9. Persyaratan Izin Lainnya (ASLI) c. Sertifikat Standar Izin Klinik Pemerintah Non Blud Perubahan 1. Scan Profil Klinik (ASLI) (FILE BERUKURAN LEBIH DARI 5 MB HARAP UPLOAD KE GOOGLE DRIVE DAN COPY SHARE FILE KE MICROSOFT WORD) 2. Scan Self Assessment Klinik (FILE BERUKURAN LEBIH DARI 5 MB HARAP UPLOAD KE GOOGLE DRIVE DAN COPY SHARE FILE KE MICROSOFT WORD) (ASLI) 3. Scan Daftar Obat-obatan (ASLI) 4. Scan Daftar Nama SDM Klinik (ASLI) 5. Scan Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik (ASLI) 6. Scan Perjanjian Kerja Sama Pembuangan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) (ASLI) 7. Scan Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (WAJIB bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) 8. Scan Sertifikat Standar Usaha Klinik atau Surat Izin Operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (ASLI) 9. Scan Surat Pernyataan Penggantian Badan Hukum, Nama Klinik, Kepemilikan Modal, Jenis Klinik dan/atau Alamat Klinik yang ditandatangani oleh Pemilik Klinik (ASLI) 10. Persyaratan Izin Lainnya (ASLI)

1. Mengisi data dan mengunggah dokumen persyaratan asli pada SIMPADU secara mandiri atau difasilitasi di FO.
2. Mengecek permohonan yang masuk serta dokumen asli yang sudah diunggah pemohon. a. Lengkap dan benar, berkas izin digital diteruskan pada Kasi Penyediaan Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Berbasis Elektronik. b. Tidak lengkap dan/atau tidak benar, dikembalikan kepada pemohon dengan diberikan keterangan.
3. Memverifikasi berkas izin digital yang sudah dicek petugas BO dan melanjutkan pada OPD Teknis.
4. Mengecek permohonan dan menentukan status diterima atau ditolak. Jika diterima, OPD Teknis mengunggah rekomendasi, jika ditolak, OPD Teknis memberikan keterangan penolakan.
5. Mengecek status permohonan yang sudah ditentukan oleh OPD Teknis. a. Jika diterima akan dilanjutkan pada BO untuk dibuatkan draft izin untuk sedian kabid b. Jika ditolak akan diteruskan dan diinformasikan pada pemohon dan berkas digital diarsipkan
6. Validasi draft izin a. Jika diterima akan dilanjutkan kepada Kepala Dinas b. Jika ditolak akan dikembalikan ke BO
7. Penandatanganan surat izin

9 Hari Kerja

Gratis

Izin

797156

-     email: dpmptsp.trenggalek@gmail.com

-     SMS/WA : 085235031166

-     Twitter : @SIGAP

-     Facebook : SIGAP DPMPTSP