1. Terdaftar di E-Link.
2. Tersedianya Rekam Medis pasien.
3. Formulir Rujukan Faskes Tingkat Lanjut.
4. Terdaftar dalam sistem rujukan daring SIMPUS dan telah disetujui oleh Pihak Rumah Sakit untuk dirujuk.

1. 1. Petugas Ambulance dihubungi oleh Petugas UGD/PONED/Rawat Inap untuk merujuk pasien menggunakan ambulance.
2. 2. Petugas Ambulance mempersiapkan ambulance.
3. 3. Petugas UGD/PONED/Rawat Inap menyampaikan ke petugas ambulance bahwa pasien dan dokumen rujukan lengkap, Rumah Sakit telah memperbolehkan pasien dirujuk.
4. 4. Petugas memasukkan pasien ke dalam ambulance.
5. 5. Petugas ambulance berangkat menuju Rumah Sakit Rujukan bersama nakes.

Jangka waktu penyelesaian kurang dari 5 menit

Biaya pelayanan dibuat berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten Madiun Nomor 43 Tahun 2021.

1.Rujukan Luar Kota (Jarak kurang dari 5 Kilometer, lebih dari itu dikenakan biaya tambahan BBM sesuai pemakaian BBM) (Rp.200.000,-)   

2. Jasa Pelayanan Luar Kota 5 – 50Kilometer. 

a. Tarif Jasa Perawat (Rp.200.000,-)

b. Tarif Jasa Sopir (Rp.150.000,-)

3.Jasa Pelayanan Luar Kota 50 – 100  Kilometer

4. Jasa Pelayanan Luar Kota lebih dari 100 Kilometer

a.  Tarif Jasa Perawat (Rp.350.000,-)

b. Tarif Jasa Sopir (Rp.300.000,-)

5. Rujukan dalam kota (Jarak kurang dari 5 Kilometer,  lebih

dari itu dikenakan biaya tambahan     

BBM sesuai pemakaian BBM) (Rp.150.000,-)

a.  Tarif Jasa Perawat (Rp.150.000,-)

b. Tarif Jasa Sopir (Rp.100.000,-)

6. Ambulance Jenazah (Jarak kurang dari 5 Kilometer,     lebih

dari itu dikenakan biaya tambahan

BBM sesuai pemakaian BBM) (Rp.200.000,-)

7. Jasa Pelayanan Mengikuti Di Atas

Pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan dari unit UGD/PONED/Rawat Inap ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut/Rumah Sakit tipe C/D.

1. Surat: Jl. Raya Tulung No.5, Desa Sumbersari, Kec. Saradan.

2. No. Whatsapp: 082228222911

3. No. Telepon: 0351-384456

4. E-Mail: puskesmas.sumbersari. madiun@gmail.com

5. Website: puskesmassumbersari madiun.com

6. Kotak Saran

7. Facebook: www.facebook.com/ puskesmas.sumbersari.madiun

8. Instagram: www.instagram.com/ puskesmas_sumbersari

9. Youtube: www.youtube.com/ @puskesmas.sumbersari.madiun

10. Ruang PPKP (Penanganan Pengaduan dan Konsultasi Pelayanan)