1. Surat permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiayai dan tidak akan melarikan diri
2. Surat rekomendasi rujukan dokter Lapas
3. Surat rujukan RS Pemerintah Daerah setempat ke RS Pemerintah Provinsi (untuk rujukan luar Provinsi)
4. Surat permohonan izin berobat dari Kepala UPT (untuk izin berobat luar Provinsi)
5. Hasil sidang TPP Rutan, Lapas dan LPKA dan Sidang TPP Wilayah
6. Berkas riwayat kesehatan dan atau penunjang medis sebelumnya yang berkaitan dengan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
7. Surat pernyataan (persetujuan) rujukan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga
8. Rekam medis yang bersangkutan dari Lapas/Rutan
9. Surat pengantar dari Kepala Lapas/Rutan
10. Surat pengantar dari Kantor Wilayah

2 (dua) hari kerja dengan syarat seluruh persyaratan telah dilengkapi

1. Biaya transportasi 
2. Biaya Administrasi RS 
3. Biaya perawatan
   

Surat rekomendasi tentang rujukan perawatan lanjutan diluar Lapas/Rutan

FB: Kanwil Kemenkumham Sumut Twt: @Kemenkumham_SUM Instagram: kemenkumhamsumut Website: sumut.kemenkumham.go.id Nomor Pengaduan: +62 812-6089 4926 Email: humas.kanwilsumut@gmail.com / kanwilsumut@kemenkumham.go.i d