No. SK: 000.8.3.2/6126/436.7.2/2023
15 Menit
Sesuai dengan PERDA Kota Surabaya No.7 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
NO | JENIS PELAYANAN | BIAYA | SATUAN |
1 | Pemeriksaan Gigi Umum | 20,000 | Pasien |
2 | Pembersihan karang gigi/scalling per Regio | 20,000 | Regio |
3 | Penanganan Dry Socket | 23,000 | Regio |
4 | Penanganan Trismus | 20,000 | Pasien |
5 | Pencabutan Gigi Sulung dengan Chlorethyl | 22,000 | Gigi |
6 | Pencabutan Gigi Sulung dengan Injeksi Lokal Anestesi | 22,000 | Gigi |
7 | Pencabutan Gigi Permanent | 25,000 | Gigi |
8 | Pencabutan Gigi Permanent M3 | 50,000 | Gigi |
9 | Pencabutan Gigi Permanent M3 Miring | 75,000 | Gigi |
10 | Deviltalisasi Pulpa | 20,000 | Gigi |
11 | Insici Abses | 25,000 | Pasien |
12 | Open Bur | 22,000 | Gigi |
13 | Pulp Capping | 20,000 | Gigi |
14 | Pulpotomi | 20,000 | Gigi |
15 | Pulpotomi dengan Antibiotika | 25,000 | Gigi |
16 | Strerilisasi Ruang Pulpa | 20,000 | Gigi |
17 | Tumpatan Basis | 20,000 | Gigi |
18 | Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement | 30,000 | Gigi |
19 | Tumpatan Tetap Composit | 50,000 | Gigi |
20 | Eugenol Tumpatan Sementara | 20,000 | Gigi |
21 | Curetase pocket gingiva | 30,000 | Gigi |
22 | Operculectomy / Gingivectomy/ Frenulectomi | 75,000 | Regio |
23 | Flap periodontal | 175,000 | Regio |
24 | Alveolectomy | 50,000 | Regio |
25 | Topical Aplikasi/per regio | 20,000 | Regio |
26 | Pembuatan Gigi Tiruan | ||
a. Partial Denture | |||
- Plat + 1 Elemen | 150,000 | Pasien | |
- Tambahan per Elemen Gigi | 30,000 | Pasien | |
b. Full Denture per rang | 600,000 | Pasien | |
c. Reparasi Prothesa | |||
- Reparasi Prothesa tanpa Klamer | 30,000 | Pasien | |
- Reparasi Prothesa dengan 1 Klamer | 50,000 | Pasien | |
27 | Perawatan ortodonti sederhana | ||
a. Perawatan ortodonti lepasan sederhana | 500,000 | Rahang | |
b. Kontrol perawatan ortodonti sderhana | 40,000 | Pasien |
Pelayanan Pemeriksaan dan Pengobatan
Melalui LAPOR!, Anda dapat menyampaikan permasalahan pelayanan publik yang Anda temui dalam satu kanal sehingga laporanmu dapat kami sampaikan ke instansi terkait.
Website LAPOR! Unduh di Play Store Unduh di App Store