1. Surat permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiayai dan tidak akan melarikan diri (BPJS)
2. Surat Rekomendasi Dokter di Lapas/Rutan
3. Rekam medis yang bersangkutan dari Lapas/Ruta
4. Surat pengantar dari Kepala Lapas/Rutan
5. Dalam Luar Satu Propinsi Kakanwil
6. Luar propinsi DirJen

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada DirjenPemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan danKepala Kantor Wilayah setempat
2. Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepadaDirektur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan
3. Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan meneruskan ke Subdit PengawasanKesehatan
4. Subdit Pengawasan Kesehatan menugaskan KasiPelayanan Kesehatan untuk melakukan telaahan
5. Hasil telaahan dibuat surat rekomendasi ditandatangani oleh Dirjen Pemasyarakatan
6. Surat rekomendasi dikirimkan ke Kantor Wilayah
7. Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melalui Kepala Lapas

2 (dua) hari kerja apabila seluruh persyaratan telah dilengkapi

Tidak dipungut biaya

Surat Rekomendasi tentang rujukan perawatan di luar lapas

1. Publik menyampaikan pengaduan melalui sarana yang disediakan Lapas, Kanwil, dan/atau Direktorat Jenderal Pemasyarakatan; 
2. Pengaduan dikelola oleh Unit Layanan Pengaduan dengan menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Lapas/LPKA, Kepala Kanwil dan/atau Dirjen Pemasyarakatan; 
3.  Kepala Lapas/LPKA, Kepala Kanwil, dan Direktur Jenderal Pemasyarakatan menelaah dan memberi arahan dalam rangka merespon pengaduan; 
4.  Pejabat yang terkait dengan pelayanan melakukan perbaikan dan/atau memberikan klarifikasi kepada publik yang menyampaikan pengaduan.