1. Menunjukkan sertifikat Pakta Integritas Anti KKN, Pungli dan Gratifikasi yang diperoleh melaui aplikasi PUSPITA
2. Mengisi formulir Surat Permohonan bermetarai 10000
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggung Jawab : 1 (satu) lembar
4. Jika dikuasakan: Surat kuasa bermaterai 10000 dan fotokopi KTP penerima kuasa : 1 (satu) lembar
5. Jika Badan Hukum / Badan Usaha: • Fotokopi Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang: 1 (satu) berkas: • Fotokopi SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkunham: 1 (satu) berkas; • Fotokopi NPWP Badan Hukum: 1 (satu) lembar
6. Fotokopi akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah lainnya (seperti Surat/Akta Jual Beli, Kwitansi Pembelian, Surat/Akta Hibah, Surat Penyerahan dari Tua adat/masyarakat ulayat) : 1 (satu) lembar.
7. Fotokopi Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dari Desa/Lurah mengetahui Camat: 1 (satu) lembar
8. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa : 1 (satu) lembar
9. Fotokopi Persetujuan Kesesuain Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR) dan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) : 1 (satu) lembar
10. Jika menyewa tanah/bangunan: • Fotokopi Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan bermaterai 10000,- dengan jangka waktu sewa minimal 3 (tiga) tahun : 1 (satu) eksemplar; • Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah/bangunan : 1 (satu) lembar; • Fotokopi bukti pembayaran PBB tahun terakhir : 1 (satu) lembar
11. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang diprediksi dapat menimbulkan dampak lingkungan, melampirkan fotokopi Persetujuan Lingkungan berupa Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) : 1 (satu) lembar
12. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter atau dokter gigi penanggung jawab, dokter atau dokter gigi, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di Puskesmas : masing-masing 1 (satu) lembar
13. Fotokopi Surat Penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari Kepala Puskesmas : 1 (satu) lembar
14. Surat Pernyataan bermaterai 10000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab puskesmas : 1 (satu) lembar
15. Surat Pernyataan bermaterai 10000 dari setiap dokter yang berpraktik di puskesmas yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam Praktik : 1 (satu) lembar
16. Surat Pernyataan bermaterai 10000, yang menyatakan bahwa instalasi farmasi atau laboratorium atau fisioterapi atau klinik memiliki izin operasional tersendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku : 1 (satu) lembar
17. Fotokopi Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah : masing-masing 1 (satu) lembar
18. Fotokopi Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud : masing-masing 1 (satu) lembar
19. Pas foto dokter penanggung jawab berwarna merah ukuran 4x6 cm : 3 (tiga) lembar
20. Surat Pernyataan Pemohon bermetarai 10000 yang menyatakan bahwa semua dokumen benar dan akurat : 1 (satu) lembar
21. Map Snelhecter warna biru : 1 (satu) buah

1. Pemohon Izin mencari informasi
2. Pemohon izin mengisi Buku Tamu, Pakta Integritas, mendownload formulir dengan mengakses situs https://s.id/puspita-mgr atau melakukan scan barcode pada barcode Inovasi Pusat Pelayanan Perizinan Secara Terpadu (Puspita)
3. Pemohon izin mengisi formulir dan melengkapi persyaratan
4. Pemohon izin menerima resi Tanda Terima jika berkas dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaratan penyelenggaraan perizinan/Surat Penolakan jika berkas dinyatakan tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat penyelenggaraan perizinan
5. Pemohon mengambil Izin pada waktu yang telah ditentukan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) layanan dengan membawa bukti Tanda Terima dan mengisi Buku Tamu, Survey Kepuasan Masyarakat yang terdapat pada situs https://s.id/puspita-mgr

Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja terhitung setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Operasional Puskesmas

a.    Secara langsung : bertemu dengan Petugas Penangangan Pengaduan.

b.    Secara tidak langsung: kotak pengaduan, Call/WA Center : 081255078010, Email : dpmptspkabmanggarai08@gmail.com, melalui Inovasi Pusat Pelayanan Perizinan Secara Terpadu (Puspita) dengan situs https://s.id/puspita-mgr atau https://s.id/aduanizin