1. Kepala Desa: • Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil; • Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil; • Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai; • Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai; • Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir dari instansi/lembaga yang berwenang dan/atau instansi/lembaga yang menerbitkan ijasah ditandatangani oleh Pimpinan Lembaga yang menerbitkan ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dan dibubuhi stempel instansi/lembaga sebagai bukti pengesahan ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB); • Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di Dinas kependudukan dan Pencatatan Sipil; • Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort setempat; • Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa dan ditetapkan nomor urut calon Kepala Desa; • Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan di atas kertas bermaterai; • Berbadan sehat, bebas HIV/AIDS yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah; • Bebas dari penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang lainnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dari BNNK atau Instansi yang berwenang; • Surat permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai 6000; • Pas foto terakhir berwarna ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar; • Tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat; • Bagi PNS harus melampirkan Surat ijin untuk mencalonkan diri sebagai Kepala Desa dari pejabat pembina kepegawaian dan bagi anggota TNI/POLRI atau karyawan BUMN/BUMD harus melampirkan surat ijin untuk mencalonkan diri sebagai Kepala Desa dari atasan yang berwenang; dan • Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di Desa wilayah kerjanya selama menjabat sebagai Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai 6000.
2. BPD: • Usulan Camat terkait Pemberhentian dan Usulan PAW • Usulan Kades terkait Pemberhentian dan Usulan PAW • Surat Pernyataan Pengunduran Diri • Berita Acara Rapat BPD terkait Pemberhentian dan Usulan PAW, Lampiran, dan Daftar Hadir • Usulan BPD terkait Pemberhentian dan Usulan PAW • Keputusan BPD tentang pemberhentian BPD • Fotokopi KTP BPD yang diberhentikan • Fotokopi KK BPD yang diberhentikan • SK Induk BPD sebelumnya • Fotokopi Akta calon PAW • Fotokopi KTP calon PAW • Fotokopi KK calon PAW • Fotokopi Ijazah Terakhir calon PAW • Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa • Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD • Surat Permohonan menjadi anggota BPD • Surat Keterangan dari kantor desa bahwa nama tersebut adalah warga desa, tidak menjabat sebagai perangkat dan bukan anggota organisasi masyarakat • Fotokopi SKCK • Surat Keterangan Sehat • Keputusan BPD tentang usul PAW

1. 1. Pemohon membawa dan mengajukan berkas persyaratan terlampir
2. 2. Staf Kecamatan menerima berkas dan melakukan verifikasi
3. 3. Apabila berkas tidak lengkap, maka dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
4. 4. Staf Kecamatan menyusun Surat Pengantar dan menyampaikan kepada Kasi Pemerintahan
5. 5. Apabila terdapat revisi, maka Staf kembali menyusun Surat Pengantar atau revisi berkas
6. 6. Camat menandatangani Surat Pengantar
7. 7. Staf kecamatan mengirimkan berkas Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa atau BPD ke DPMD

7 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Pengantar Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa/BPD

Kecamatan Prigen Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya No. 138 Prigen, Pasuruan
(0343) 881670
E-mail : prigenkecamatan2@gmail.com
Facebook : Kecamatan Prigen
Instagram : @kecamatan_prigen