1. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
2. Izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli)
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai 10.000)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 10.000 dari pemohon yang menyatakan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
6. Scan asli Ijazah
7. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Scan Asli]
8. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm
11. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik

1. Pemohon mendaftar secara online, setelah itu mengupload kelengkapan berkas yang dipersyaratkan;
2. Tim Teknis melakukan pemeriksaan secara administrasi/teknis
3. Kepala UP PMPTSP Kelurahan melakukan otorisasi Izin
4. Pemohon mencetak output Izin Praktik Dokter Umum/Gigi (di Fasilitas Kesehatan)

Hari : Senin s.d. Jumat

Waktu : 08.00 s.d. 15.00 WIB

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi (di Fasilitas Kesehatan)

UP PMPTSP Kelurahan Cipinang Besar Utara 

Jl. Swadaya 2 RT. 006 RW. 014 - Telp : (021) 8505212 / WA : 085174264256