1. 1. Persyaaratan Administrasi Perorangan : a. Surat permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara; b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Surat kuasa apabila dikuasakan; f. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani dan bermaterai; g. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT, RW dan Kelurahan (ASLI); h. Surat pernyataan kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan air tanah, ditandatangani dan bermaterai; i. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur resapan air tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani dan bermaterai; j. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi.
2. 2. Persyaratan Administrasi Badan Usaha: a. Surat permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan; b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pengusaha/direktur perusahaan dan NPWP perusahaan; d. Surat kuasa apabila dikuasakan ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan; e. Salinan Akte perusahaan dan pengesahan dari Kemenkumham; f. Susunan direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan; g. Profil badan usaha; h. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani dan bermaterai; i. Salinan surat keterangan domisili perusahaan; j. Salinan izin usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP atau NIB) bagi badan usaha; k. Surat pernyataan tertulis kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan; l. Surat pernyataan tertulis kesanggupan membuat sumur resapan air tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan; m. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi.

1. Pemasukan berkas/dokumen Izin Pengambilan Air Tanah ditujukan kepada Gubernur Provinsi Kalimantan Utara Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Pengambilan Air Tanah