No

Produk Layanan

Biaya (Rp)

1

Pelayanan rawat jalan

10.000,-

2

Pelayanan IGD

20.000,-

3

Pelayanan farmasi racikan

  8.000,-

4

Pelayanan farmasi non racikan

5.000,-

6

Pelayanan rawat inap

200.000,-

7

Pelayanan konsultasi gizi

10.000,-

8

Pelayanan konsultasi kesling

10.000,-

9

Pelayanan konsultasi kespro

10.000,-

10

Pemeriksaan sanitasi ( rumah makan,hotel,restoran

100.000,-

TARIF PELAYANAN MEDIS

11

Persalinan normal oleh dokter

800.000,-

12

Persalinan normal oleh Bidan

700.000,-

13

Persalinan dengan tindakan emergensi dasar

950.000,-

14

Injeksi

15.000,-

15

Kuras lambung

15.000,-

16

Pembersihan discharge

15.000,-

17

Pengambilan serumen

15.000,-

18

Pengambilan benda asing di telinga

20.000,-

19

Tampon telinga

15.000,-

20

Pengambilan benda asing di hidung

20.000,-

21

Tampon hidung anterior

20.000,-

22

Tampon hisung posterior

50.000,-

23

Resposisi

30.000,-

24

Spalk kecil

10.000,-

25

Spalk  sedang

20.000,-

26

Spalk  Besar

30.000,-

27

Ganti balut kecil

10.000,-

28

Ganti balut sedang

15.000,-

29

Ganti balut besar

20.000,-

30

Tindik telinga

15.000,-

31

Pasang kateter

15.000,-

32

Pelepasan cateter

15.000,-

33

Ransel perban

10.000,-

34

Perawatan luka bakar kecil

10.000,-

35

Perawatan luka bakar sedang

15.000,-

36

Perawatan luka bakar besar

30.000,-

37

Schoortein

10.000,-

38

Pasang infus

10.000,-

39

Dresing infuse

10.000,-

40

Lavement Gliserin

10.000,-

41

Chircumsisi

250.000,-

42

Incici

20.000,-

43

Lipoma,kista,ganglion dan lainnya

125.000,-

44

Extraksi kuku

50.000,-

45

Extraksi veruka  

50.000,-

46

Viksasi dengan gips   

75.000,-

47

Jahit luka kurang dari 6 jahitan 

20.000,-

48

6-10 jahitan

30.000,-

49

Diatas 10 Jahitan

60.000,-

50

Hetting off  1 – 10 

10.000,-

51

Hetting off 11 – 30

15.000,-

52

Pasang sonde

15.000,-

53

Extraksi korpus alienium termasuk serumen di telinga,hidung

20.000,-

54

Pemasangan naso gastric tube

50.000,-

55

Tindakan pendampingan rujukan > 25 km

250.000,-

56

Tindakan pendampingan rujukan 10 -  25 km

175.000,-

57

Tindakan pendampingan rujukan dekat < 10>

125.000,-

58

Tindakan fisioterapy

25.000,-

59

Pembersihan karang gigi per region

15.000,-

60

Aplikasi flour per rahang

10.000,-

61

Pemotongan akar gigi susu pada kasus apical penestrasi

  5.000,-

62

Penambalan gigi sementara

10.000,-

63

Fissure sealent

15.000,-

64

Penambalan semen ionomer kaca lubang kecil

15.000,-

65

Penambalan semen ionomer kaca lubang besar

20.000,-

66

Devitalisasi pulpa

15.000,-

67

Perawatan syaraf

15.000,-

68

Perawatan saluran akar

20.000,-

69

Pengambilan tumpatan

10.000,-

70

Pencabutan gigi susu tanpa injeksi

13.000,-

71

Pencabutan gigi susu dengan injeksi

15.000,-

72

Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit/komplikasi

20.000,-

73

Pencabutan gigi tetap dengan penyulit/komplikasi

25.000,-

74

Insisi abses dengan injeksi

25.000,-

75

Kuretase

25.000,-

76

Perawatan dengan dry socket

15.000,-

77

Trepanasi

10.000,-

78

Operculectomy sederhana

25.000,-

79

Reposisi rahang bawah sederhana

20.000,-

80

One day care     

200.000,-

81

Home care ( dalam wilayah Puskesmas ) 

100.000,-

82

Pelayanan visum hidup 

50.000,-

83

Pemeriksaan luar jenazah 

50.000,-

84

Pemeriksaan kesehatan / kir umum

20.000,-

85

Pemeriksaan kesehatan / kir anak sekolah

10.000,-

86

Pemeriksaan kesehatan calon mempelai per orang

20.000,-

87

Pemeriksaan

kesehatan calon haji (anamnesa,pemeiksaan fisik,deteksi kejiwaan )

25.000,-

88

Pemeriksaan kesehatan calon haji        ( rochport test )

50.000,-

89

Elektro kardio grafi (EKG )

30.000,-

90

Ultrasonografi ( USG )

30.000,-

91

Nebuliser 

20.000,-

92

Oksigen 1 jam pertama

25.000,-

93

Oksigen penambahan tiap tiap jam

10.000,-

94

Pemeriksaan IVA

25.000,-

95

Terapi krio

150.000,-

96

Pap smear 

125.000,

97

Pemeiksaan ibu hamil ( ANC )

20.000,-

98

Pemeriksaan paska persalinan ( PNC )

10.000,-

99

Pemeriksaan spirometri

20.000,-

100

Injeksi kontrasepsi

15.000,-

101

Pasang susuk / inplan

50.000,-

102

Bongkar susuk / inplan 

 50.000,-

103

Pasang IUD

50.000,-

104

Pasang IUD dan pemeriksaan IVA

60.000,-

105

Bongkar IUD

30.000,-

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

106

Darah Rutin

40.000

107

Hb Otomatic

10.000

108

Malaria

Gratis

109

Gula Darah

15.000

110

Asam Urat

15.000

111

Cholesterol Total

20.000

112

Trigliserida

22.000

113

Golongan Darah

7.000

114

Widal

25.000

115

HbsAg

25.000

116

Anti HIV

0

117

Siphilis  Rapid

0

118

RPR Sipilis Titer

0

119

Urin 3 Parameter( protein,Gula, pH )

10.000

120

Sedimen Urin

10.000

121

Urin Rutin

15000

122

HCG Test/ Tes Kehamilan

12000

123

BTA ( Bakteri Tahan Asam)

0

124

Pemeriksaan TB TCM

0

125

RDT Covid

99.000