|
A.
Pasien BPJS Rp 0,-
B.
Pasien umum membayar sesuai
dengan tarif berdasarkan Peraturan Bupati No.50 Tahun 2020 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Wonosobo Nomor 59 Tahun 2018 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Pada Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
TARIF PELAYANAN NON MEDIS
|
No
|
Produk
Layanan
|
Biaya
(Rp)
|
|
1
|
Pelayanan rawat jalan
|
10.000,-
|
|
2
|
Pelayanan IGD
|
20.000,-
|
|
3
|
Pelayanan farmasi racikan
|
8.000,-
|
|
4
|
Pelayanan farmasi non racikan
|
5.000,-
|
|
6
|
Pelayanan rawat inap
|
200.000,-
|
|
7
|
Pelayanan konsultasi gizi
|
10.000,-
|
|
8
|
Pelayanan konsultasi kesling
|
10.000,-
|
|
9
|
Pelayanan konsultasi kespro
|
10.000,-
|
|
10
|
Pemeriksaan sanitasi ( rumah
makan,hotel,restoran
|
100.000,-
|
|
TARIF PELAYANAN
MEDIS
|
|
11
|
Persalinan normal oleh dokter
|
800.000,-
|
|
12
|
Persalinan normal oleh Bidan
|
700.000,-
|
|
13
|
Persalinan dengan tindakan emergensi
dasar
|
950.000,-
|
|
14
|
Injeksi
|
15.000,-
|
|
15
|
Kuras lambung
|
15.000,-
|
|
16
|
Pembersihan discharge
|
15.000,-
|
|
17
|
Pengambilan serumen
|
15.000,-
|
|
18
|
Pengambilan benda asing di telinga
|
20.000,-
|
|
19
|
Tampon telinga
|
15.000,-
|
|
20
|
Pengambilan benda asing di hidung
|
20.000,-
|
|
21
|
Tampon hidung anterior
|
20.000,-
|
|
22
|
Tampon hisung posterior
|
50.000,-
|
|
23
|
Resposisi
|
30.000,-
|
|
24
|
Spalk kecil
|
10.000,-
|
|
25
|
Spalk sedang
|
20.000,-
|
|
26
|
Spalk Besar
|
30.000,-
|
|
27
|
Ganti balut kecil
|
10.000,-
|
|
28
|
Ganti balut sedang
|
15.000,-
|
|
29
|
Ganti balut besar
|
20.000,-
|
|
30
|
Tindik telinga
|
15.000,-
|
|
31
|
Pasang kateter
|
15.000,-
|
|
32
|
Pelepasan cateter
|
15.000,-
|
|
33
|
Ransel perban
|
10.000,-
|
|
34
|
Perawatan luka bakar kecil
|
10.000,-
|
|
35
|
Perawatan luka bakar sedang
|
15.000,-
|
|
36
|
Perawatan luka bakar besar
|
30.000,-
|
|
37
|
Schoortein
|
10.000,-
|
|
38
|
Pasang infus
|
10.000,-
|
|
39
|
Dresing infuse
|
10.000,-
|
|
40
|
Lavement Gliserin
|
10.000,-
|
|
41
|
Chircumsisi
|
250.000,-
|
|
42
|
Incici
|
20.000,-
|
|
43
|
Lipoma,kista,ganglion dan lainnya
|
125.000,-
|
|
44
|
Extraksi kuku
|
50.000,-
|
|
45
|
Extraksi veruka
|
50.000,-
|
|
46
|
Viksasi dengan gips
|
75.000,-
|
|
47
|
Jahit luka kurang dari 6
jahitan
|
20.000,-
|
|
48
|
6-10 jahitan
|
30.000,-
|
|
49
|
Diatas 10 Jahitan
|
60.000,-
|
|
50
|
Hetting off 1 – 10
|
10.000,-
|
|
51
|
Hetting off 11 – 30
|
15.000,-
|
|
52
|
Pasang sonde
|
15.000,-
|
|
53
|
Extraksi korpus alienium termasuk
serumen di telinga,hidung
|
20.000,-
|
|
54
|
Pemasangan naso gastric tube
|
50.000,-
|
|
55
|
Tindakan pendampingan rujukan >
25 km
|
250.000,-
|
|
56
|
Tindakan pendampingan rujukan 10
- 25 km
|
175.000,-
|
|
57
|
Tindakan pendampingan rujukan dekat
< 10>
|
125.000,-
|
|
58
|
Tindakan fisioterapy
|
25.000,-
|
|
59
|
Pembersihan karang gigi per region
|
15.000,-
|
|
60
|
Aplikasi flour per rahang
|
10.000,-
|
|
61
|
Pemotongan akar gigi susu pada kasus
apical penestrasi
|
5.000,-
|
|
62
|
Penambalan gigi sementara
|
10.000,-
|
|
63
|
Fissure sealent
|
15.000,-
|
|
|
|
|
|
64
|
Penambalan semen ionomer kaca lubang
kecil
|
15.000,-
|
|
65
|
Penambalan semen ionomer kaca lubang
besar
|
20.000,-
|
|
66
|
Devitalisasi pulpa
|
15.000,-
|
|
67
|
Perawatan syaraf
|
15.000,-
|
|
68
|
Perawatan saluran akar
|
20.000,-
|
|
69
|
Pengambilan tumpatan
|
10.000,-
|
|
70
|
Pencabutan gigi susu tanpa injeksi
|
13.000,-
|
|
71
|
Pencabutan gigi susu dengan injeksi
|
15.000,-
|
|
72
|
Pencabutan gigi tetap tanpa
penyulit/komplikasi
|
20.000,-
|
|
73
|
Pencabutan gigi tetap dengan
penyulit/komplikasi
|
25.000,-
|
|
74
|
Insisi abses dengan injeksi
|
25.000,-
|
|
75
|
Kuretase
|
25.000,-
|
|
76
|
Perawatan dengan dry socket
|
15.000,-
|
|
77
|
Trepanasi
|
10.000,-
|
|
78
|
Operculectomy sederhana
|
25.000,-
|
|
79
|
Reposisi rahang bawah sederhana
|
20.000,-
|
|
80
|
One day care
|
200.000,-
|
|
81
|
Home care ( dalam wilayah Puskesmas
)
|
100.000,-
|
|
82
|
Pelayanan visum hidup
|
50.000,-
|
|
83
|
Pemeriksaan luar jenazah
|
50.000,-
|
|
84
|
Pemeriksaan kesehatan / kir umum
|
20.000,-
|
|
85
|
Pemeriksaan kesehatan / kir anak
sekolah
|
10.000,-
|
|
86
|
Pemeriksaan kesehatan calon mempelai
per orang
|
20.000,-
|
|
87
|
Pemeriksaan
kesehatan calon haji
(anamnesa,pemeiksaan fisik,deteksi kejiwaan )
|
25.000,-
|
|
88
|
Pemeriksaan kesehatan calon
haji ( rochport test )
|
50.000,-
|
|
89
|
Elektro kardio grafi (EKG )
|
30.000,-
|
|
90
|
Ultrasonografi ( USG )
|
30.000,-
|
|
91
|
Nebuliser
|
20.000,-
|
|
92
|
Oksigen 1 jam pertama
|
25.000,-
|
|
93
|
Oksigen penambahan tiap tiap jam
|
10.000,-
|
|
94
|
Pemeriksaan IVA
|
25.000,-
|
|
95
|
Terapi krio
|
150.000,-
|
|
96
|
Pap smear
|
125.000,
|
|
97
|
Pemeiksaan ibu hamil ( ANC )
|
20.000,-
|
|
98
|
Pemeriksaan paska persalinan ( PNC )
|
10.000,-
|
|
99
|
Pemeriksaan spirometri
|
20.000,-
|
|
100
|
Injeksi kontrasepsi
|
15.000,-
|
|
101
|
Pasang susuk / inplan
|
50.000,-
|
|
102
|
Bongkar susuk / inplan
|
50.000,-
|
|
103
|
Pasang IUD
|
50.000,-
|
|
|
|
|
|
104
|
Pasang IUD dan pemeriksaan IVA
|
60.000,-
|
|
105
|
Bongkar IUD
|
30.000,-
|
|
TARIF
PELAYANAN LABORATORIUM
|
|
106
|
Darah
Rutin
|
40.000
|
|
107
|
Hb
Otomatic
|
10.000
|
|
108
|
Malaria
|
Gratis
|
|
109
|
Gula
Darah
|
15.000
|
|
110
|
Asam
Urat
|
15.000
|
|
111
|
Cholesterol
Total
|
20.000
|
|
112
|
Trigliserida
|
22.000
|
|
113
|
Golongan Darah
|
7.000
|
|
114
|
Widal
|
25.000
|
|
115
|
HbsAg
|
25.000
|
|
116
|
Anti HIV
|
0
|
|
117
|
Siphilis Rapid
|
0
|
|
118
|
RPR Sipilis Titer
|
0
|
|
119
|
Urin 3 Parameter( protein,Gula, pH )
|
10.000
|
|
120
|
Sedimen Urin
|
10.000
|
|
121
|
Urin Rutin
|
15000
|
|
122
|
HCG Test/ Tes Kehamilan
|
12000
|
|
123
|
BTA ( Bakteri Tahan Asam)
|
0
|
|
124
|
Pemeriksaan TB TCM
|
0
|
|
125
|
RDT Covid
|
99.000
|
|
