1. a. Persyaratan Administrasi: 1) Dokumen surat permohonan Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD Kelas Pratama, Madya, atau Utama di Rumah Sakit Pemerintah, ditujukan kepada: a) Gubernur, bagi UTD kelas Utama; atau b) Bupati/wali kota, bagi UTD kelas Madya dan Pratama. 2) Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang diusulkan meliputi kecukupan pemenuhan kebutuhan darah di provinsi/kabupaten/kota saat ini dan waktu tempuh lokasi UTD yang diusulkan dengan lokasi UTD lain dan/atau rumah sakit sekitar dengan ketentuan: a) bagi UTD kelas Utama dikeluarkan oleh dinas kesehatan provinsi setempat; atau b) bagi UTD kelas Madya dan Pratama dikeluarkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
2. Dokumen denah bangunan UTD
3. Dokumen self assessment UTD meliputi kemampuan pelayanan UTD dan pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan, kendaraan dan sumber daya manusia UTD sesuai dengan jenis kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan.
4. Dokumen Perizinan Berusaha Rumah Sakit Pemerintah.
5. Dokumen Sertifikat Standar Penetapan Penyelenggaraan UTD di Rumah Sakit Pemerintah sebelumnya (apabila melakukan perpanjangan Sertifikat Standar).
6. Persyaratan Khusus: 1) dokumen profil UTD yang diusulkan meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu pelayanan UTD; 2) daftar kelengkapan sarana, prasarana dan peralatannya sesuai dengan jenis kelas kemampuan UTD yang diusulkan; 3) daftar kendaraan UTD; 4) daftar SDM sesuai dengan jenis kelas kemampuan UTD yang diusulkan, kompetensi profesi dan kewenangan pekerjaannya; 5) dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di UTD; dan 6) dokumen perjanjian kerja sama pembuangan. limbah bahan berbahaya dan beracun (B3).
7. Bentuk UTD di Rumah Sakit Pemerintah sebagai unit pelayanan rumah sakit, tidak bergabung dengan unit pelayanan yang lain.
8. Apabila Rumah Sakit Pemerintah memiliki UTD maka pelayanan BDRS diselenggarakan terintegrasi dalam pelayanan UTD tersebut.
9. Struktur organisasi rumah sakit pemerintah memasukkan UTD sebagai bagian dari organisasinya. Struktur organisasi UTD paling sedikit memuat Kepala UTD, Penanggung Jawab Teknis Pelayanan, Penanggung Jawab Administrasi, Penanggung Jawab Mutu dan Staf UTD sesuai dengan standar Struktur Organisasi dan SDM pada KBLI 86903 UTD.
10. Standar pelayanan UTD di Rumah Sakit Pemerintah sesuai dengan standar pelayanan pada KBLI 86903 UTD.
11. Persyaratan produk/proses jasa UTD di Rumah Sakit Pemerintah sesuai dengan standar persyaratan produk/proses/jasa pada KBLI 86903 UTD.
12. Sistem Manajemen Usaha yang diselenggarakan UTD di Rumah Sakit Pemerintah sesuai dengan standar manajemen usaha pada KBLI 86903 UTD.

1. 1. Pemohon telah memiliki Perizinan Berusaha (NIB/Sertifikat Standar/Izin) yang telah terverifikasi/memenuhi komitmen untuk kegiatan (KBLI) utama yang akan mengajukan PBUMKU (lihat Prosedur Perizinan Berusaha Berbasis Risiko) 2. Pemohon Mengajukan PB UMKU Sertifikat standar penetapan penyelenggaraan UTD kelas Madya di RS Pemerintah (tidak melalui OSS) sesuai lokasi yang telah mengantongi Perizinan Berusaha yang telah terverifikasi/memenuhi komitmen 3. Pemohon mengupload seluruh dokumen persyaratan
2. 1. Verifikasi oleh OPD Teknis (Kelayakan/Perbaikan/Penolakan) 2. Pemohon melakukan perbaikan upload apabila verifikasi tidak disetujui OPD teknis 3. Apabila verifikasi oleh OPD Teknis telah disetujui, selanjutnya pemohon menyerahkan seluruh dokumen persyaratan ke DPMPTSP untuk pengajuan Persetujuan oleh Kepala DPMPTSP 4. Pemohon dapat mengunduh/cetak PBUMKU Sertifikat standar penetapan penyelenggaraan UTD kelas Madya di RS Pemerintah (tidak melalui OSS) setelah disetujui Kepala DPMPTSP

Sertifikat standar penetapan penyelenggaraan UTD kelas Madya di RS Pemerintah (tidak melalui OSS)