1. KTP Pemohon yang masih berlaku
2. Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir;
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri) atau Surat Keterangan dari Sarana Kesehatan dan Surat Pernyataan kesediaan praktik (untuk praktik di Sarana Kesehatan);
4. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain lain secara purna waktu;
5. Pas Foto Berwarna terbaru berlatar belakang merah;
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
7. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
8. - Tambahan Persyaratan untuk Praktik Mandiri:
9. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
10. SPPL
11. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) dan Sertifikat Laik Fungsi (SLF)

1. Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan dilakukan secara mandiri oleh pemohon dengan fasilitas sendiri atau disediakan oleh DPMPTSP. Dalam hal belum dapat dilaksanakan secara mandiri, DPMPTSP beserta OPD Teknis melakukan pelayanan berbantuan yang dilakukan secara interaktif dengan pemohon dan/atau pelayanan bergerak dengan mendekatkan keterjangkauan pelayanan kepada pemohon;
2. Izin Praktik Dokter Gigi, akan terbit setelah melengkapi persyaratan serta dilakukan verifikasi kelengkapan dan kebenaran Dokumen.

35 Menit

Tidak dipungut biaya

SIP (Surat Izin Praktik Dokter)

Dilakukan sesuai dengan Standar Pelayanan dan Standar Operasional Prosedur Pengelolaan Pengaduan Masyarakat