1. 1. Surat Permohonan pengajuan penerapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
2. 2. Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja ditandatangani oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah dan diketahui oleh kepala SKPD
3. 3. Dokumen Pola Tata Kelola merupakan Tata Kelola Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD. Pola Tata Kelola memuat kelembagaan, prosedur kerja, pengelompokan fungsi, pengelolaan sumber daya manusia
4. 4. Dokumen Rencana Strategis merupakan perencanaan 5 (lima) tahun yang disusun untuk menjelaskan strategi pengelolaan BLUD dengan mempertimbangkan alokasi sumber daya dan kinerja dengan menggunakan teknik analisis bisnis
5. 5. Dokumen Standar Pelayanan Mininal memuat batasan minimal mengenai jenis dan mutu layanan dasar yang harus dipenuhi oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas / Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD. Standar pelayanan minimal diatur dengan Peraturan Kepala Daerah untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan, kesetaraan, kemudahan dan kualitas layanan umum yang diberikan oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
6. 6. Laporan keuangan atau prognosis / proyeksi keuangan. Penyusunan prognosis/proyeksi keuangan berupa laporan realisasi anggaran dan laporan operasional disusun oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang baru dibentuk dan akan menerapkan BLUD sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang diterapkan oleh Peraturan Daerah
7. 7. Laporan audit terakhir. Laporan audit terakhir merupakan laporan audit oleh pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas laporan keuangan tahun terakhir sebelum Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD direkomendasikan untuk menerapkan BLUD
8. 8. Surat pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal Pemerintah. Surat pernyataan ditandatangani oleh kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas / Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD dan diketahui kepala SKPD

1. Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah menyampaikan permohonan penerapan BLUD kepada Kepala SKPD
2. Kepala SKPD meneruskan pengajuan penerapan BLUD Kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah dengan melampirkan semua persyaratan
3. Gubernur mendisposisi kepada Sekretaris Daerah/Asisten Perekonomian dan Pembangunan sampai ke Biro Perekonomian untuk membentuk Tim
4. Kepala Biro Perekonomian mendisposisi kepada Kepala Bagian BUMD dan BLUD untuk mempersiapkan bahan/dokumen SK Gubernur tim penilai dan instrumen penilaian pengajuan BLUD
5. Tim Penilai melakukan penilaian atas dokumen persyaratan Pengajuan BLUD
6. Tim penilai melaporkan hasil penilaiaan kepada Gubernur dalam bentuk pertimbangan/rekomendasi persetujuan/penolakan penerapan BLUD
7. Apabila disetujui Gubernur Biro Perekonomian/ Bagian BUMD dan BLUD mempersiapkan draft Keputusan Gubernur tentang penetapan penerapan BLUD
8. Keputusan Gubernur Tentang Penetapan Penerapan BLUD

6 Bulan

Tidak dipungut biaya

1. Nota Dinas pengusulan pembentukan Tim Penilai Persyaratan BLUD 2. Draft Keputusan Gubernur Tentang Pembentukan Tim Penilai Persyaratan BLUD 3. Instrumen/form penilaiaan persyaratan BLUD 4. Nota dinas Laporan hasil penilaiaan dokumen persyaratan penerapan BLUD 5. Draft Keputusan Gubernur tentang Penetapan penerapan BLUD

Kasubbag Badan Layanan Umum Daerah Bagian BUMD dan BLUD Biro Perekonomian Sekretariat Daerah Provinsi Riau