1. 1. Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan Rawat jalan / Rawat Inap (Asli). 2. Fotokopi Surat Rujukan dari Puskesmas / RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara. 3. Total tagihan per pasien yang dilampirkan dengan bukti: Rawat Jalan a. Copy resep; b. Rincian harga obat; c. Rincian penggunaan ABHP; d. Rincian biaya tindakan; e. Lembar permintaan pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, radioelektromedik, dll ) bila diperlukan f. Rincian biaya pemeriksaan penunjang medis; g. Fotokopi lembar hasil pemeriksaan penunjang medis h. Lembar Konsul antar Poli bila diperlukan; i. Lembar Persetujuan (penggunaan obat, alat medis, tindakan medis, pemeriksaan penunjang, dll) bila diperlukan; j. Rincian biaya lainnya. Rawat Inap a. Copy resep; b. Rincian harga obat; c. Rincian penggunaan ABHP; d. Rincian biaya tindakan; e. Rincian biaya hari perawatan; f. Rincian biaya makan minum pasien; g. Lembar permintaan pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, radioelektromedik, dll) bila diperlukan; h. Rincian biaya pemeriksaan penunjang medis; i. Fotokopi lembar hasil pemeriksaan penunjang medis; j. Lembar Persetujuan (penggunaan obat, alat medis, tindakan medis, pemeriksaan penunjang, dll) bila diperlukan; k. Rincian biaya lainnya. 4. Rekapitulasi tagihan perbulan

1. 1. Pemohon Perseorangan mengajukan berkas Penagihan; 2. Pelaksana Verifikasi menerima berkas, mencatat dalam buku registrasi, mengecek dokumen dan kelengkapan berkas; 3. Pelaksana Verifikasi (Verifikator Awal) melengkapi dokumen/ berkas pendukung Verifikasi berupa: a. Blanko Verifikasi; b. Ceklis Kelengkapan Dokumen Penagihan; 4. Pelaksana Verifikasi (Verifikasi lanjutan) melakukan Proses Verifikasi, antara lain: a. Memverifikasi tagihan sesuai pola tarif, formularium obat dan SOP masing-masing Rumah Sakit; b. Meminta persetujuan hasil verifikasi kepada Puskesmas/Perseorangan; c. Melaporkan dan meminta persetujuan atas hasil verifikasi kepada ka. UPT, RS/PMI dan Kepala Dinas Kesehatan; d. Menyerahkan Dokumen Penagihan Kepada Pelaksana Keuangan untuk dilakukan Proses Pembayaran. 5. Pelaksana Keuangan menerima dan melakukan proses Pembayaran sebagai berikut: a. Melakukan Verifikasi Keuangan; b. Menyiapkan Dokumen Pembayaran; c. Meminta persetujuan Pembayaran; d. Melakukan pembayaran pada Perseorangan.

15 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Pengajuan Tagihan Pelayanan Kesehatan Perseorangan