1. Surat permohonan dari yang bersangkutan dengan dilengkapi Surat pernyataan mampu membiayai dan tidak akan melarikan diri
2. Surat rekomendasi rujukan dokter Lapas
3. Surat rujukan RS Pemerintah Daerah setempat ke RS Pemerintah Provinsi (untuk rujukan luar Provinsi)
4. Surat permohonan izin berobat dari Kepala UPT (untuk izin berobat luar Provinsi)
5. Hasil sidang TPP Rutan, Lapas dan LPKA dan Sidang TPP Wilayah
6. Berkas riwayat kesehatan dan atau penunjang medis sebelumnya yang berkaitan dengan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
7. Surat pernyataan(persetujuan) rujukan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga
8. Rekam medis yang bersangkutan dari Lapas
9. Surat pengantar dari Kepala Lapas
10. Surat pengantar dari Kantor Wilayah

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Dirjen Pemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan dan Kepala Kantor Wilayah setempat Dokter Rutan/Lapas melakukan tatalaksana awal dan membuat rekomendasi rujukan sesuai dengan prosedur yang berlaku, Kepala Lapas/Rutan meneruskan permohonan rujukan untuk diajukan kepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan melalui Kepala Kantor Wilayah Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepada Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi meneruskan ke Subdit Pengawasan KesehatanPerawatan Kesehatan Lanjutan Subdit Perawatan Kesehatan Lanjutanmenugaskan Kasi Pelayanan KesehatanKasi Perawatan Rujukanuntuk melakukan telaahandokumen berkoordinasi dengan profesional dokter untuk telaah medisnya Hasil telaahan dibuat sebagai dasar surat rekomendasi surat jawaban ditanda tangani oleh Dirjen Pemasyarakatan Surat rekomendasijawaban izin berobatdikirimkan ke Kantor Wilayah Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melalui Kepala Lapas/Rutan

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada DirjenPemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan danKepala Kantor Wilayah setempat 2. Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepadaDirektur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan 3. Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan meneruskan ke Subdit PengawasanKesehatan 4. Subdit Pengawasan Kesehatan menugaskan KasiPelayanan Kesehatan untuk melakukan telaahan 5. Hasil telaahan dibuat surat rekomendasi ditandatangani oleh Dirjen Pemasyarakatan 6. Surat rekomendasi dikirimkan ke Kantor Wilayah 7. Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melaluiKepala Lapas

Tidak dipungut biaya

Surat Rekomendasi tentang rujukan perawatan di luar lapas

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada DirjenPemasyarakatan melalui Kepala Lapas/Rutan danKepala Kantor Wilayah setempat 2. Dirjen Pemasyarakatan menyampaikan kepadaDirektur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan 3. Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidanadan Tahanan meneruskan ke Subdit PengawasanKesehatan 4. Subdit Pengawasan Kesehatan menugaskan KasiPelayanan Kesehatan untuk melakukan telaahan 5. Hasil telaahan dibuat surat rekomendasi ditandatangani oleh Dirjen Pemasyarakatan 6. Surat rekomendasi dikirimkan ke Kantor Wilayah 7. Kantor wilayah meneruskan kepada pemohon melaluiKepala Lapas