1. Surat permohonan tertulis bermaterai Rp. 10.000,-
2. Fotocopi akte notaris pendirian badan usaha
3. Data Pemohon (Foto Copy KTP, Fotocopy NPWP, Pas Poto 4x6 = 2 lbr, 3x4=1 lbr)
4. Surat pernyataan memiliki status kepemilikan bermaterai Rp.6.000,-
5. Data tempat usaha (FC IMB, HO, sertifikat tanah dan bangunan, Gambar Denah Lokasi dan Denah Bangunan, Denah Instalasi Listrik, Air Bersih dan Air Limbah)
6. Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Sampah Medis dengan Pihak ke-3
8. Profil klinik (Daftar ketenagaan, Daftar struktur organisasi yang disyahkan pimpinan, Daftar Peralatan Medis, Penunjang dan Non Penunjang), Daftar Obat, Daftar pelayanan dan tarif yang disyahkan pimpinan, Daftar Sarana dan Prasarana)
9. Surat Pengantar / Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
10. Data Dokter Penanggung Jawab
11. Data Ketenagaan Pelaksana Harian (FC Ijazah, STR dan SIP Dokter, Perawat, Bidan, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Lab)
12. Ambulance (Bagi Klinik Rawat Jalan)

1. Pemohon mengajukan permohonan tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 10.000 Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : ? Surat permohonan tertulis bermaterai Rp. 10.000,- ? Fotocopi akte notaris pendirian badan usaha ? Data Pemohon (Foto Copy KTP, Fotocopy NPWP, Pas Poto 4x6 = 2 lbr, 3x4=1 lbr) ? Surat pernyataan memiliki status kepemilikan bermaterai Rp.10.000,- ? Data tempat usaha (FC IMB, HO, sertifikat tanah dan bangunan, Gambar Denah Lokasi dan Denah Bangunan, Denah Instalasi Listrik, Air Bersih dan Air Limbah) ? Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ? Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Sampah Medis dengan Pihak ke-3 ? Profil klinik (Daftar ketenagaan, Daftar struktur organisasi yang disyahkan pimpinan, Daftar Peralatan Medis, Penunjang dan Non Penunjang), Daftar Obat, Daftar pelayanan dan tarif yang disyahkan pimpinan, Daftar Sarana dan Prasarana) ? Surat Pengantar / Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat. ? Data Dokter Penanggung Jawab ? Data Ketenagaan Pelaksana Harian (FC Ijazah, STR dan SIP Dokter, Perawat, Bidan, Asisten Apoteker, Tenaga Gizi, Lab) ? Ambulance (Bagi Klinik Rawat Jalan)
2. Setelah persyaratan administrasi lengkap, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah menugaskan tim perizinan untuk mengadakan peninjauan ke lapangan yang hasil pemeriksaannya dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
3. Bagi permohonan yang sudah memenuhi persyaratan dan disetujui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah akan diterbitkan Surat Rekomendasi Izin Klinik selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak permohonan (berkas lengkap)
4. Permohonan yang tidak memenuhi syarat dikembalikan dengan surat pengantar tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak permohonan diterima dengan menyebutkan syarat-syarat yang harus dipenuhi.
5. Permohonan yang ditolak, dikembalikan dengan surat pengantar tertulis dan menyebutkan alasan penolakan, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak permohonan diteriman
6. Pembinaan Klinik dilakukan oleh Puskesmas setempat dan pengawasan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bener Meriah bersama dengan organisasi terkait. Hal-hal lain yang belum diatur dalam peraturan ini akan diatur kemudian.

5 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Operasional Mendirikan Klinik

Bidang Yankes dan SDK