1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Pas Foto 3 x 4 berwarna
4. Fotokopi NPWP
5. Surat kuasa dan Fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
6. Badan Hukum Publik untuk Rumah Sakit Pemerintah (Akta Pendirian/Surat Keputusan)
7. Feasibility Study
8. Detail Engineering Design
9. Master Plan
10. Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
11. Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi.
12. Profil Rumah sakit :
13. a. Visi dan misi Rumah Sakit
14. b. Lingkup kegiatan
15. c. rencana strategi
16. d. struktur organisasi Rumah Sakit
17. e. perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan tenaga nonkesehatan terhadap jumlah, spesialisasi, dan kualifikasi sumber daya manusia
18. f. perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis, dan spesifikasi.
19. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
20. Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit Baru
21. Selft assessment meliputi jenis pelayanan , sumber daya manusia, peralatan,Fasilitas Kesehatan ,bangunan dan prasaranan Rumah Sakit
22. Izin Rumah Sakit yang masih berlaku (lama) (untuk perpajangan)

1. Pemohon Mempersiapkan berkas permohonan dan semua persyaratan sesuai dengan izin yang diajukan
2. Petugas Loket Menerima Berkas sesuai dengan persyaratan yang ada
3. Kelompok Fungsional Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Melakukan kajian berdasarkan kelengkapan Persyaratan
4. Kelompok Fungsional Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Memverifikasi kembali berkas berdasarkan ketentuan yang berlaku dan terhadap berkas yang tidak sesuai dikembalikan ke bidang Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data
5. Kelompok Fungsional Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Melakukan survey lapangan
6. Kelompok Fungsional Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Membuat Berita Acara Pemeriksaan Lapangan dan Laporan Hasil Survey
7. Kelompok Fungsional Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Memeriksa dan Memverifikasi Hasil Survey Lapangan
8. Loket Melakukan Proses Penginputan Data
9. Kelompok Fungsional Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Memaraf Berkas yang telah lengkap dan melakukan tracking.
10. Kadis Menandatangani izin secara elektronik
11. Pemohon Menerima Berkas dan Surat Izin yang telah ditandatangani

9 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Pelayanan Perizinan

1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan 

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit

6. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

7. Keputusan Bupati Siak Nomor 13 /HK/KPTS/2022 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak