1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pimpinan
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggaraan pendidikan
6. Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilengalisir asli
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik
8. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10. Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat
11. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak
12. Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)
13. Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIPPK) yang lama (Asli) untuk perpanjangan

1. Pemohon Mempersiapkan berkas permohonan dan semua persyaratan sesuai dengan izin yang diajukan
2. Petugas Loket Menerima Berkas sesuai dengan persyaratan yang ada
3. Kelompok Fungsional Pengaduan Pelaporan dan Pengolahan Data Memeriksa dan Memaraf Berkas yang telah sesuai dengan persyaratan
4. Kelompok Fungsional Pelayanan Terpadu satu pintu Melakukan kajian terhadap persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan, Memverifikasi kembali berkas berdasarkan ketentuan yang berlaku dan terhadap berkas yang tidak sesuai dikembalikan ke Kelompok Fungsional Pengaduan Pelaporan dan Pengolahan Data Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data
5. Kelompok Fungsional Pelayanan Terpadu satu pintu Memaraf Berkas dan melakukan tracking
6. Kepala Dinas Menandatangani izin secara elektronik
7. Kelompok Fungsional Pengaduan Pelaporan dan Pengolahan Data Mencetak Surat Izin
8. Petugas Loket Menerima Berkas dan Surat Izin yang telah ditandatangani untuk diserahkan kepada pemohon

3 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Pelayanan Perizinan

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No . 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis 

2. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

3. Keputusan Bupati Siak Nomor 13 /HK/KPTS/2022 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak