1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana
5. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
6. FotoKopi Ijazah dilegalisir
7. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
8. Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas Setempat
9. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
11. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Gigi Spesialis yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
12. Pas Foto Ukuran 3x 4 cm ( 3 Lembar)
13. Surat Izin Praktik Dokter yang lama (Asli) untuk perpanjangan

1. Pemohon Mempersiapkan berkas permohonan dan semua persyaratan sesuai dengan izin yang diajukan
2. Petugas Loket Menerima Berkas sesuai dengan persyaratan yang ada
3. Kelompok Fungsional Pengaduan Pelaporan dan Pengolahan Data Memeriksa dan Memaraf Berkas yang telah sesuai dengan persyaratan
4. Kelompok Fungsional Pelayanan Terpadu satu pintu Melakukan kajian terhadap persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan, Memverifikasi kembali berkas berdasarkan ketentuan yang berlaku dan terhadap berkas yang tidak sesuai dikembalikan ke Kelompok Fungsional Pengaduan Pelaporan dan Pengolahan Data Pengaduan, Pelaporan dan Pengolahan Data
5. Kelompok Fungsional Pelayanan Terpadu satu pintu Memaraf Berkas dan melakukan tracking
6. Kepala Dinas Menandatangani izin secara elektronik
7. Kelompok Fungsional Pengaduan Pelaporan dan Pengolahan Data Mencetak Surat Izin
8. Petugas Loket Menerima Berkas dan Surat Izin yang telah ditandatangani untuk diserahkan kepada pemohon

5 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Pelayanan Perizinan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 / MENKES /PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 

3. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

4. Keputusan Bupati Siak Nomor 13 /HK/KPTS/2022 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak