1. 1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);
2. Fotokopi identitas pemohon;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);
4. Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
5. Fotokopi ijazah pendidikan program profesi psikolog klinis yang dilegalisir;
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (STR-ATLM) yang masih berlaku dan dilegalisir;
7. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
8. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
9. Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Fotokopi Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) yang pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua);
11. Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.

1. Pemohon mengisi formulir permohonan dilengkapi dengan persyaratan administrasi yang ditetapkan;
2. Petugas pendaftaran (front office) memeriksa kelengkapan persyaratan;
3. Jika persyaratan lengkap petugas pendaftaran (front office) memberikan tanda terima berkas kepada pemohon, dan menyerahkan berkas permohonan kepada petugas validasi;
4. Berkas permohonan divalidasi oleh petugas yang telah dihunjuk, apabila tidak memenuhi syarat maka permohonan akan dikembalikan kepada pemohon dengan diterbitkan surat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar permohonan akan di proses melalui aplikasi Sicantik Cloud;
5. Izin yang diterbitkan diserahkan kepada pemohon dengan menunjukkan tanda terima berkas dan mengisi kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat (SKM).

Paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah persyaratan dinyatakan lengkap.

Tidak dipungut biaya

IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

               Bumi Sergai No. 1 Sei Rampah