1. 1. Persyaratan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM) Mandiri : a. Surat Permohonan b. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik d. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir e. Fotokopi KTP f. Fotokopi NPWP g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ranting dan Kabupaten h. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah kerja setempat i. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik j. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 3 lembar k. Permohonan serta Rekomendasi dari Wali Nagari dan Camat Setempat l. Bukti Kepemilikan Tanah m. Bukti Lunas PBB dan Jika belum ada SPT PBB, dapat melampirkan Surat Keterangan Lunas PBB dari Wali Nagari setempat n. Denah Lokasi dan Bangunan tempat Praktik o. Rekomendasi Dinas Kesehatan
2. 2. Persyaratan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM) pada Instansi Layanan Kesehatan : a. Surat Permohonan b. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli c. Fotokopi Ijazah yang dilegasiri d. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Terapis Gigi dan Mulut akan berpraktik e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktiknya f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar g. Foto kopi NPWP h. Fotokopi KTP i. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
3. 3. Persyaratan Permohonan Perpanjangan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM) : a. Surat Permohonan b. SIPTGM yang asli c. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli d. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ranting dan Kabupaten g. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. Foto kopi NPWP i. Fotokopi KTP j. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. 4. Persyaratan Permohonan Pindah Praktik, Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM) : a. Surat Permohonan b. SIPTGM yang asli c. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli d. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir e. Surat Pernyataan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan lain bahwa yang bersangkutan sudah tidak berpraktik lagi f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik yang baru g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik yang baru h. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar i. Foto kopi NPWP j. Fotokopi KTP k. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik l. Permohonan serta Rekomendasi dari Wali Nagari dan Camat Setempat (Mandiri) m. Bukti Kepemilikan Tanah (Mandiri) n. Bukti Lunas PBB dan Jika belum ada SPT PBB, dapat melampirkan Surat Keterangan Lunas PBB dari Wali Nagari setempat (Mandiri) o. Denah Lokasi dan Bangunan tempat Praktik (Mandiri) p. Rekomendasi Dinas Kesehatan (Mandiri)

1. 1. Pemohon/ Perusahaan meminta informasi tentang tentang Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM), dan menyampaikan permohonan ke Pramu Pendaftaran (Front Office)
2. 2. Pemohon menyampaikan permohonan Izin ke Loket Pendaftaran (Front Office) Front Office : • Memeriksa kelengkapan permohonan izin jika lengkap maka di beri resi penerimaan berkas, dan di lanjutkan ke bagian proses untuk ditindaklanjuti • Bila permohonan tidak lengkap maka dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
3. 3. Bagian Proses : • Mempelajari berkas permohonan • Membuat Surat Permohonan Rekomendasi untuk Praktik Mandiri • Dari hasil pembahasan Tim Teknis dibuat
4. 4. Rekomendasi Teknis apakah diizinkan ditangguhkan atau ditolak, bila disetujui maka dibuatkan surat peretujuan dan berkas dikirimkan ke bagian proses untuk ditindaklanjuti, ditangguhkan jika dalam proses pemenuhan komitmen belum terpenuhi dan dibuatkan surat penangguhan, ditolak jika tidak terpenuhi seluruh komitmen, maka berkas permohonan dikembalikan kepada pemohon, dengan dibuatkan Surat Penolakan
5. 5. Pemroses Perizinan mengolah pembuatan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM)
6. 6. Proses Pemeriksaan dan Pemarafan oleh Kasi Pelayanan Perizinan, Kabid Pelayanan Perizinan, Sekdis dan Penandatanganan izin oleh Kepala Dinas.
7. 7. Pemroses Perizinan menyerahkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM) ke Front Office
8. 8. Front Office memberitahukan kepada pemohon bahwa Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM) sudah bisa di ambil
9. 9. Front Office menyerahkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM) Kepada Pemohon

30 menit pemohon mengisi formulir permohonan, 30 menit petugas loket memeriksa kelengkapan berkas, 8 hari di OPD teknis, 2 jam membuat, memeriksa dan memaraf draft izin, 30 menit registrasi izin, 30 menit memberitahukan dan menyerahkan dokumen izin kepada pemohon.

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Praktik Terapis Gigi Dan Mulut (SIP-TGM)

Nama Petugas Pengaduan ; Aktiva Rindang Sari        

No Hp/WA ; (0754) 451579

Pengaduan Pusat; 1708 / www.lapor.go.id