1. 1. Persyaratan Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis) Mandiri : a. Surat Permohonan b. fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya d. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir e. Fotokopi KTP f. Fotokopi NPWP g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ranting dan Kabupaten h. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Umum, Spesialis dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu i. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik j. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 3 lembar k. Permohonan serta Rekomendasi dari Wali Nagari dan Camat Setempat l. Bukti Kepemilikan Tanah m. Bukti Lunas PBB dan Jika belum ada SPT PBB, dapat melampirkan Surat Keterangan Lunas PBB dari Wali Nagari setempat n. Denah Lokasi dan Bangunan tempat Praktik o. Rekomendasi Dinas Kesehatan
2. 2. Persyaratan Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis) pada Instansi Layanan Kesehatan : a. Surat Permohonan b. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegaliasi asli oleh KKI c. Fotokopi Ijazah yang dilegasir d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktiknya f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Umum, Spesialis dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu h. Foto kopi NPWP i. Fotokopi KTP j. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
3. 3. Persyaratan Permohonan Perpanjangan Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis) : a. Surat Permohonan b. SIP-D yang asli c. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegaliasi asli oleh KKI d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktiknya f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar g. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Umum, Spesialis dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu h. Foto kopi NPWP i. Fotokopi KTP j. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. 4. Persyaratan Permohonan Pindah Praktik, Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis) : a. Surat Permohonan b. SIP-D yang asli c. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegaliasi asli oleh KKI d. Surat Pernyataan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan lain bahwa yang bersangkutan sudah tidak berpraktik lagi e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik yang baru f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik yang baru g. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar h. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Umum, Spesialis dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu i. Foto kopi NPWP j. Fotokopi KTP k. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik l. Permohonan serta Rekomendasi dari Wali Nagari dan Camat Setempat (Mandiri) m. Bukti Kepemilikan Tanah (Mandiri) n. Bukti Lunas PBB dan Jika belum ada SPT PBB, dapat melampirkan Surat Keterangan Lunas PBB dari Wali Nagari setempat (Mandiri) o. Denah Lokasi dan Bangunan tempat Praktik (Mandiri) p. Rekomendasi Dinas Kesehatan (Mandiri)

1. 1. Pemohon/ Perusahaan meminta informasi tentang tentang Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis), dan menyampaikan permohonan ke Pramu Pendaftaran (Front Office)
2. 2. Pemohon menyampaikan permohonan Izin ke Loket Pendaftaran (Front Office) Front Office : • Memeriksa kelengkapan permohonan izin jika lengkap maka di beri resi penerimaan berkas, dan di lanjutkan ke bagian proses untuk ditindaklanjuti • Bila permohonan tidak lengkap maka dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
3. 3. Bagian Proses : • Mempelajari berkas permohonan • Membuat Surat Permohonan Rekomendasi untuk Praktik Mandiri • Dari hasil pembahasan Tim Teknis dibuat
4. 4. Rekomendasi Teknis apakah diizinkan ditangguhkan atau ditolak, bila disetujui maka dibuatkan surat peretujuan dan berkas dikirimkan ke bagian proses untuk ditindaklanjuti, ditangguhkan jika dalam proses pemenuhan komitmen belum terpenuhi dan dibuatkan surat penangguhan, ditolak jika tidak terpenuhi seluruh komitmen, maka berkas permohonan dikembalikan kepada pemohon, dengan dibuatkan Surat Penolakan
5. 5. Pemroses Perizinan mengolah pembuatan Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis)
6. 6. Proses Pemeriksaan dan Pemarafan oleh Kasi Pelayanan Perizinan, Kabid Pelayanan Perizinan, Sekdis dan Penandatanganan izin oleh Kepala Dinas.
7. 7. Pemroses Perizinan menyerahkan Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis) ke Front Office
8. 8. Front Office memberitahukan kepada pemohon bahwa Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis) sudah bisa di ambil
9. 9. Front Office menyerahkan Surat Izin Tenaga Medis (SIPTM : Dokter Umum, Dokter Gigi Dan Dokter Spesialis) Kepada Pemohon.

30 menit pemohon mengisi formulir permohonan, 30 menit petugas loket memeriksa kelengkapan berkas, 7 hari di OPD teknis, 2 jam membuat, memeriksa dan memaraf draft izin, 30 menit registrasi izin, 30 menit memberitahukan dan menyerahkan dokumen izin kepada pemohon.

Tidak dipungut biaya

Izin Tenaga Medis (Dokter Umum,Dokter Gigi, dan Dokter spesialis)

Nama Petugas Pengaduan ; Aktiva Rindang Sari        

No Hp/WA ; (0754) 451579

Pengaduan Pusat; 1708 / www.lapor.go.id