1. Surat Permohonan rekomendasi izin penyelenggaraan rumah sakit dari pimpinan badan hukum dengan kop badan hukum ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 10.000,-)
2. Copy Akta notaris pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak di bidang perumahsakitan
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur Rumah Sakit (Pagi Penduduk Non Surabaya)
4. Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 10.000
5. Copy Sertifikat Tanah
6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya
7. Copy Ijin Lingkungan (IL) dan denah sesuai dengan peruntukannya
8. Copy AMDAL untuk Rumah Sakit Kelas A dan B
9. Profil Rumah Sakit terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untuk izin perpanjangan Rumah Sakit)
10. Surat Kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidak memiliki incinerator
11. Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit)
12. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan Rumah Sakit
13. Daftar tenaga dokter (dilampiri SIP)
14. Copy ijazah tenaga ketenagaan paramedic dan non medis (dilampiri fotokopi Surat Izin Praktek / Kerja dan fotokopi ijazah untuk non medis)
15. Copy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan makanan minuman
16. Copy Surat Izin penyelenggaraan rumah sakit (yang lama)
17. Copy akreditasi rumah sakit
18. Mengisi Instrument self assessment
19. Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur
20. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

1. Pemohon mengajukan permohonan izin sesuai persyaratan melalui website SSWALFA
2. Petugas pelayanan PTSP memverifikasi secara administrasi dan selanjutnya disampaikan ke PD Teknis
3. PD Teknis melakukan verifikasi berkas permohonan hingga terbit Persetujuan Teknis dan disampaikan lagi ke DPMPTSP
4. DPMPTSP akan memverifikasi akhir kesesuaian Persetujuan Teknis dan Konsep SK/Rekom dan selanjutnya dilakukan penomeran, penandatanganan digital oleh Kepala Dinas hingga dilakukan pengarsipan.
5. SK/Rekom dinyatakan selesai dan bisa dicetak secara mandiri oleh pemohon

3 Hari

Tidak dipungut biaya

REKOMENDASI RSU/RSK KELAS B DAN A

Dinas Kesehatan