1. Surat Permohonan Izin Operasional dari Kepala Puskesmas (Kop Puskesmas) (Bermaterai Rp.10.000,-)
2. Copy Bukti kepemilikan tanah / bangunan yang sah (Sertifikat Tanah)
3. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai dengan peruntukannya
4. Ijin Lingkungan
5. Dokumen Pengelolaan Lingkungan sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan
6. Copy Surat Keputusan dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya terkait kategori Puskesmas
7. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian
8. Copy surat kerjasama MOU Limbah Medis
9. Copy Surat Izin Instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPLC)
10. Copy Ijin Tempat Penampungan Sampah (TPS)
11. Copy Nomor Registrasi Puskesmas
12. Copy SK Pengangkatan sebagai Kepala Puskesmas
13. Informasi / Data / ketenagaan meliputi : nama, jenis ketenagan, no SIP/SIK, masa berlaku
14. Surat Ijin lama asli

1. Pemohon mengajukan permohonan izin sesuai persyaratan melalui website SSWALFA
2. Petugas pelayanan PTSP memverifikasi secara administrasi dan selanjutnya disampaikan ke PD Teknis
3. PD Teknis melakukan verifikasi berkas permohonan hingga terbit Persetujuan Teknis dan disampaikan lagi ke DPMPTSP
4. DPMPTSP akan memverifikasi akhir kesesuaian Persetujuan Teknis dan Konsep SK/Rekom dan selanjutnya dilakukan penomeran, penandatanganan digital oleh Kepala Dinas hingga dilakukan pengarsipan.
5. SK/Rekom dinyatakan selesai dan bisa dicetak secara mandiri oleh pemohon

3 Hari kerja

Tidak dipungut biaya

Izin Penyelenggaraan Puskesmas

Dinas Kesehatan