1. a. Administrasi (dokumen asli yang discan dan digabung menjadi satu file pdf) :
2. 1. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (surat pernyataan kesediaan menjadi penangung jawab hanya pada satu sarana diatas kertas bermeterai).
3. 2. Bukti pembayaran PBB tahun terakhir.
4. 3. Bukti kepemilikan tempat usaha (jika milik sendiri berupa SHM, jika bukan milik sendiri berupa Akta Notaris Sewa/Pinjam Pakai).
5. 4. Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3).
6. 5. Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA).
7. 6. Persyaratan Perpanjangan/Perubahan Sertifikat Standar (Perubahan diajukan jika terjadi perubahan kepemilikan modal, jenis klinik, pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan atau sebaliknya, penambahan pelayanan, alamat klinik) :
8. 1) Self Assessment (format sesuai Permenkes No. 14 Tahun 2021).
9. 2) Dokumen sertifikat standar usaha klinik atau izin operasional klinik sebelumnya.
10. 3) Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, atau alamat klinik yang ditandatangani pemilik klinik.
11. 4) Data dokumen yang mengalami perubahan
12. b. Teknis, meliputi :
13. 1. Denah lokasi dan bangunan.
14. 2. Daftar sarana, prasarana, dan peralatan.
15. 3. Sertifikat kalibrasi alat kesehatan (tahun terakhir).
16. 4. Daftar obat-obatan dan bahan habis pakai.
17. 5. Daftar SDM yang dilengkapi dengan SIP seluruh tenaga kesehatan.
18. 6. Dokumen Profil Klinik (meliputi nama dan alamat lengkap, visi misi, struktur organisasi, waktu penyelenggaraan dan jenis layanan pada klinik).
19. c. Persetujuan Pendirian Klinik bagi klinik baru dari Dinas Teknis
20. d. Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

1. -

Tidak dipungut biaya

Izin yang telah memenuhi persyaratan