1. Permohonan Bermaterai 10000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab: a. WNI : Foto Copy KTP dan KK; b. WNA: Foto Copy Kartu izin Tinggal Terbatas(KITAS) atau VISA/Paspor.
3. Surat Kuasa diatas materai 6000 dan KTP orang yang diberi kuasa (jika dikuasakan)
4. Jika Badan Hukum/Badan Usaha: a. Foto copy Akta Pendirian dan Perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang jika ada) b. SK pengesahan pendirian dan perubahan (fotocopy) yang dikeluarkan oleh : 1) Kemenkunham, jika PT dan Yayasan 2) Kementrian, jika Koperasi 3) Pengadilan Negeri, jika CV c. Foto copy NPWP Badan Hukum
5. Foto Copy Bukti Kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, sertifikat Hak Pakai, sertifikat Hak Pengelolaan
6. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) –FotoCopy a. Jika Bangunan atau gedung : 1) Fotocopy Izin penunjukan penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 2) Fotocopy Ketetapan rencana Kota (KRK) b. Jika jalur atau utilitas: 1) FotoCopy Izin prinsip Gubernur mengenai rencana jalur 2) Fotocopy Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas c. Jika kegiatan reklamasi: 1) Fotocopy Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur d. Jika kegiatan kepelabuhan: 1) Fotocopy Izin terkait pelabuhan dan fasilitasnya
7. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
8. Tim penyusun dokumen atau konsultan, jika menggunakan konsultan penyusun: a. Daftar Riwayat hidup atau penyusun studi UKL UPL 3 (tiga) tahun b. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai 6000 dan seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat dalam penyusunan dokumen
9. 9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a. Dokumen UKL UPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No. 16 tahun 2012 Lampiran IV dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani direksi dan distempel perusahaan b. Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan c. Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana d. Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan
10. Hasil Analisa Laboratorium terakreditasi.

1. Pemohon berkonsultasi mengenai persyatan penerbitan izin dengan petugas pelayanan dengan hadir di meja pelayanan informasi
2. Pemohon melengkapi persyaratan kemudian mengajukan permohonan penerbitan izin
3. Petugas memverifikasi berkas, hasil verifikasi berupa : a. Permohonan diterima b. Permohonan ditolak
4. Petugas memproses permohonan penerbitan izin
5. Setelah selesai pemrosesan, petugas melakukan penomoran izin pada buku registrasi keluar, kemudian menyerahkan izin yang telah diterbitkan kepada pemohon.

1. Proses penyelesaian dalam memenuhi permintaan permohonan penerbitan izin dilakukan setelah pemohon memenuhi persyaratan yang telah ditentukan; 

2. Waktu penyelesaian dilaksanakan paling lambat 3 hari kerja sejak diterimanya berkas permohonan penerbitan izin; 

3. Penyerahan izin kepada pemohon dilakukan secara langsung.

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Lingkungan

1. Datang langsung; 

2. Kotak saran 

3. Handphone : 0821-9580-2522